Lectura de información científica:
Tipos de lectura
De acuerdo con los objetivos del lector existen distintos tipos de lectura:
a) la lectura recreativa que se realiza con ánimo de distracción (ej. leer una novela),
b) la lectura informativa que busca un dato de interés para el lector (ej. consultar un diccionario),
c) la lectura de estudio que busca obtener conocimientos (ej. estudiar una materia),
d) la lectura investigativa que implica poseer conocimientos previos del tema que se investigará (ej. búsqueda bibliográfica).
Técnica de lectura
La lectura investigativa debe realizarse con sentido crítico, buscando la comprensión de lo que se lee (y reflexionando sobre los qué, quién, cómo, dónde y cuándo ya explicados), con la concentración y la velocidad adecuadas (estas dos últimas mejoran progresivamente con el entrenamiento en la lectura).
En “El arte de amar”, Erich Fromm dice:
“El que la concentración es una condición indispensable para el dominio de un arte, no necesita demostración... Nuestra cultura lleva a una forma de vida difusa y desconcentrada que casi no registra paralelos. Se hacen muchas cosas a la vez: se lee, se escucha la radio, se fuma, se come, se bebe. Somos consumidores con la boca siempre abierta, ansiosos y dispuestos a tragarlo todo... Si aspiramos a resultados rápidos nunca aprenderemos un arte... Pero, al igual que en tantos otros aspectos, los valores humanos están determinados por los valores económicos. Lo que es bueno para las máquinas debe serlo para el hombre -así dice la lógica-. El hombre moderno piensa que pierde algo -tiempo- cuando no actúa con rapidez; sin embargo no sabe qué hacer con el tiempo que gana, salvo matarlo”.
Nuestra capacidad de concentración y nuestro rendimiento óptimo no son constantes en el tiempo. La figura Nº 4.5 nos muestra similitudes con el deporte: la máxima concentración se obtiene luego de un período de "precalentamiento". Los períodos de máximo rendimiento oscilan entre 30 y 40 minutos, luego de los cuales aparece la fatiga. Los descansos breves (pocos minutos) permiten volver rápidamente a la máxima concentración. Los descansos prolongados requieren de un nuevo "precalentamiento" para igual fin.
Una buena técnica para aumentar nuestro aprendizaje es el repaso. La segunda lectura de un texto requiere de un mínimo esfuerzo en relación con la primera y proporciona significativos beneficios en la retención de información tal como lo demostrase Ebbinghaus (en la curva de Ebbinghaus un repaso rápido DUPLICA la información que se retiene a largo plazo).
miércoles, 7 de julio de 2010
miércoles, 23 de junio de 2010
Secreto Médico
Reproducción de Clínicas Perinatológicas Argentinas. Buenos Aires: Ediciones ASAPER.
Riesgo y Secreto Médico
Autores:
Dr. Juan Carlos Nassif
Dr. Roberto Isidro Keklikián
El Secreto Médico es un imperativo legal. ¿Cómo evitar errores? ¿Qué riesgos éticos y legales surgen a partir del mismo?
INTRODUCCIÓN
Riesgo, secreto profesional y relación médico-paciente
La relación médico/paciente siempre se basa en una mutua confianza. Es un imperativo ético el respeto al paciente (que en perinatología resulta ser el binomio “madre-hijo”) por parte del médico y la obstétrica quienes realizan anamnesis para brindar una óptima asistencia perinatológica.
Parte de ese respeto lo constituye la obligación de guardar silencio acerca de lo que la embarazada o puérpera comunica a médicos, obstétricas y enfermeros quienes deben guardar secreto:
por la naturaleza de lo que les confía (acto médico)
por la finalidad específica con que se les revela información (proteger la salud)
por el compromiso tácito que la paciente conoce de que los profesionales del equipo de salud perinatal silenciarán aquéllo que vean u oigan en el ejercicio de su profesión.
Por ende nos encontramos frente a un secreto profesional que es:
natural (por la naturaleza de lo que la paciente nos confía: su salud que es un bien estrictamente propio)
promisorio (porque la paciente sobreentiende que los profesionales del equipo de salud perinatal, por el hecho de ser tales, no revelarán lo que les diga o confíe)
comisorio (porque la paciente nos revela información con una finalidad específica: su salud y la de su hijo, y con la condición implícita de no revelarla).
Secreto médico
Podemos definir al secreto médico como la variedad del secreto profesional que corresponde a la Medicina.
Secreto profesional es la obligación de guardar silencio sobre las cuestiones que deben ser mantenidas reservadas, o sea despojadas de la posibilidad de que accedan a las mismas terceros y de las que se ha tomado conocimiento en razón de un trabajo, arte o profesión.
El secreto médico es un valor tradicional de la profesión médica, que está presente en múltiples códigos éticos y declaraciones en la historia de la Medicina.
Dice el Juramento Hipocrático, que data siglos VII-V a.C.: “todo lo que habré visto u oido durante la cura o fuera de ella, en la vida común, callaré y conservaré siempre como secreto, si no me es permitido decirlo...”.
La Declaración de Ginebra (1948) dice: «En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica, prometo solemnemente (...) guardar y respetar los secretos a mí confiados, aún después de que el paciente haya muerto».
El Código Español de Deontología Médica (Madrid, 1979), dice en su artículo 43: «El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece para la seguridad de la persona del enfermo. El secreto profesional obliga a todo médico y nadie podrá sentirse liberado del mismo. El secreto cubre todo lo que llega a conocimiento del médico en el ejercicio de su profesión: no sólo lo que se le confíe, sino también todo lo que haya podido ver, oír o comprender».
Incluso cuando la paciente nos brinde consentimiento para investigaciones médicas, deben preservarse todos los aspectos del secreto médico que sea posible. La 18ª Asamblea Médica Mundial, realizada en Helsinki, Finlandia, en Junio 1964 definió principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. En http://www.perinatologia.org.ar (sitio web de uno de los autores) pueden consultarse tanto la Declaración de Helsinki como otros temas referidos a riesgo médico-legal y aspectos bioéticos en perinatología.
En Argentina el secreto profesional está legislado en el artículo 156 del Código Penal que establece se sancionará a quien infrinja la norma, o sea quien habla cuando no debe hacerlo.
Secreto médico y justa causa
En nuestro país todo lo concerniente al secreto médico gira alrededor de la teoría de la justa causa. Justa causa implica que se deberá hablar cuando existe la misma, o callar cuando no la haya.
La justa causa a su vez puede ser de orden legal o moral:
La justa causa legal está representada por las normas legales que los médicos, obstétricas y enfermeros estamos obligados a observar en el desempeño de nuestra profesión.
La justa causa moral esta dada por aquellas “situaciones especiales” que aparecen en nuestra práctica cotidiana y cuyos lineamientos generales se encuentran regidos en el Código de Ética de la Confederación Médica Argentina (17 de abril de 1955). Está más relacionada con un interés general, ya que su destrucción, como dice Bonnet, “hiere a la sociedad entera, porque despoja a los profesionales de la confianza que los rodea”.
No olvidemos que frecuentemente el derecho convierte en ley lo que la costumbre ha consagrado como norma de convivencia, y que desde el origen de nuestras profesiones, el médico era a la vez mago y sacerdote, y la gente confiaba en él como hoy lo hace en un psicoterapeuta o en un religioso.
SECRETO MÉDICO Y RIESGO ÉTICO Y LEGAL
Secreto médico absoluto y secreto médico relativo
Es importante que tengamos presente que nuestro país acepta la justa causa, por lo que el secreto médico será relativo: podremos hablar en algunas circunstancias (cuando existe justa causa). El secreto médico puede entonces ser derogado cuando está en juego un bien mayor, como la salud de otras personas (por ejemplo en enfermedades infecciosas), u otros bienes sociales de mayor categoría (por ejemplo un juicio penal en que se ha inculpado a un inocentes).
En estos casos, el profesional revelará lo “estrictamente preciso” para cumplir con la finalidad de evitar males mayores; pero deberá callar todo lo que no resulte necesario decir. Por ejemplo, en ocasiones basta denunciar genéricamente casos de una determinada enfermedad, sin revelar el nombre de la paciente.
En otros países, la legislación obliga al secreto médico absoluto (los profesionales de la salud deben callar siempre y en todas las situaciones, aún cuando existiese justa causa para revelar el secreto).
Secreto médico compartido
La obligación del secreto afecta a muchas personas. En primer lugar, al médico que asista a la paciente, ya sea en la consulta o en estudios complementarios (como por ejemplo, un monitoreo fetal o una ecografía), a la obstétrica y a todo el personal paramédico que intervenga (enfermeras, estudiantes de medicina y enfermería, otros auxiliares, etc.). También incluye a todos los no médicos que directa o indirectamente participen en la atención de la embarazada, puérpera y/o neonato (por ejemplo, secretaría, servicio de limpieza, administrativos, relaciones públicas, etc.).
Veremos más adelante que el artículo 75 del Código de Ética de la Confederación Médica Argentina nos dice que el médico puede compartir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en el caso, pero que éste a su vez está obligado a mantener el secreto profesional” (secreto médico compartido).
Es de buena práctica evitar que el secreto tenga que ser compartido por muchas personas. Para ello, es conveniente que el nombre de la paciente no llegue a quienes no tienen que conocerlo forzosamente. Por ejemplo, las muestras enviadas al laboratorio pueden estar rotuladas con un código de barras, o los documentos en que figure la identidad de la paciente no deben contener, en lo posible, datos de su historia clínica.
Estas precauciones con los datos que el enfermo confía deben extenderse a los registros informáticos y a los estudios para trabajos científicos. A sistemas de información perinatal usuales como SIP 2000 u otras bases de datos sólo deben tener acceso los profesionales autorizados. La custodia de las historias clínicas es responsabilidad de los Departamentos Técnicos de los Hospitales, de los que depende Archivo; debiendo normatizarse quiénes pueden tener acceso a dichas historias y bajo qué condiciones.
El secreto debe ser más celosamente guardado cuanto más graves sean los problemas que pueda ocasionar para la paciente o su hijo la revelación de su intimidad. En perinatología podemos dar como ejemplos la detección de SIDA, antecedentes de abortos previos, adicciones, enfermedades de transmisión sexual, etc.
La paciente es la persona a quien debemos informar de todo lo referente a su estado de salud. Tiene pleno derecho a tener acceso a su historia clínica (con algunas excepciones como algunas enfermedades mentales, delitos, etc.). Sus familiares no tienen derecho propio a saber lo que concierne a la salud de la paciente, aunque se presume generalmente que la misma no se opone a ocultarles nada de su estado. Pero debemos ser cuidadosos y consultar a la paciente. Si ésta se opone, deberemos guardar secreto salvo justa causa (por ejemplo que padezca una enfermedad que pueda contagiarlos, provocándoles un daño).
Secreto médico y periodismo
Frecuentemente vemos en medios masivos de comunicación a médicos difundiendo “partes médicos”, “comunicados de prensa” y/o realizando diversas declaraciones sobre el estado de sus pacientes. La justificación es siempre el interés social (por ejemplo, personas famosas, trasplantados, hechos policiales, etc.). Sin embargo, este interés no configura justa causa moral. No existen motivos éticos, deontológicos ni legales que justifiquen aquí la vulneración del secreto. Para satisfacer la curiosidad social sobre determinadas personas sin violar el secreto profesional, podemos utilizar el “sistema de portavoces”. Pero debe quedar claro que no se trata de un portavoz de un médico o de un sanatorio; todo lo contrario: el propio médico u obstétrica pueden ser portavoces de la paciente siempre y cuando ésta última les encomiende dicha tarea y les aclare qué tipo de información pueden suministrar.
La justa causa moral: Códigos de Ética
La justa causa moral encuentra su apoyo en el Código de Ética de la Confederación Médica Argentina, en el Juramento Hipocrático y en otros códigos y declaraciones.
El Código de Ética de la Confederación Médica Argentina (17 de abril de 1955) se refiere en su Capítulo 8 al “Secreto Profesional”:
El artículo 66 habla del secreto como un deber que nace de la esencia misma de la profesión. Dice textualmente:
Art. 66: El secreto profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. El interés público, la seguridad de los enfermos, la honra de las familias, la respetabilidad del profesional y la dignidad del arte exigen el secreto. Los profesionales del arte de curar tienen el deber de conservar como secreto todo cuanto vean, oigan o descubran en el ejercicio de la profesión por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado.
El artículo 67, nos dice que es una obligación, y que revelarlo sin justa causa perjudicando a terceros es un delito:
Art. 67: El secreto profesional es una obligación. Revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar daño a terceros, es un delito previsto por el artículo 156 del Código Penal. No es necesario publicar el hecho para que exista revelación, basta la confidencia de una persona aislada.
El artículo 68 dice en que casos se puede revelar un diagnóstico en un certificado médico:
Art. 68: Si el médico tratante considera que la declaración del diagnóstico en un certificado médico perjudica al interesado debe negarlo para no violar el secreto profesional. En caso de imprescindible necesidad revelará el diagnóstico al médico funcionario que corresponda lo más directamente posible para compartir el secreto.
El artículo 69 informa que hay justa causa en los casos de:
ü médicos de compañías de seguros en sus informes de salud
ü comisionado por autoridad competente para establecer el estado de una persona, tanto desde el punto de vista físico como psíquico.
ü peritos médicos en su informes periciales
ü como médicos en función para reparticiones de sanidad militar, municpales, nacional, etc.
ü médicos tratantes al hacer certificados de defunción o de enfermedades infectocontagiosas.
ü cuando se defiende en juicio de responsabilidad médica, hace declaraciones, o en denuncias destinadas a evitar que se cometa un error judicial.
Art. 69: El médico no incurre en responsabilidad cuando revela el secreto profesional en los siguientes casos: a) cuando en su calidad de perito actúa como médico de una compañía de seguros rindiendo informes sobre la salud de los candidatos que le han sido enviados para su examen. Tales informes los enviará en sobre cerrado al médico jefe de la compañía, quien a su vez tiene las mismas obligaciones del secreto; b) cuando está comisionado por autoridad competente para reconocer el estado físico o mental de una persona; c) cuando ha sido designado para practicar autopsias o pericias médico legales de cualquier género, así en lo civil como en lo criminal; d) cuando actúa en caracter de médico de sanidad nacional, militar, provincial, municipal, etc.; e) cuando en su calidad de médico tratante hace la declaración de enfermedades infectocontagiosas ante la autoridad sanitaria y cuando expide certificado de defunción; f) cuando se trata de denuncias destinadas a evitar que se cometa un error judicial; g) cuando el médico es acusado o demandado bajo la imputación de un daño culposo en el ejercicio de su profesión.
El artículo 70 hace referencia a lo dispuesto en el Código Penal.
Art. 70: El médico sin faltar a su deber, denunciará los delitos de que tenga conocimiento en el ejercicio de su profesión, de acuerdo a lo dispuesto por el Código Penal, no puede ni debe denunciar los delitos de instancia privada contemplados en los artículos 71 y 72 del mismo código.
El artículo 71 informa que se debe guardar silencio frente al embarazo o parto de una mujer soltera.
Art. 71: En los casos de embarazo o parto de una soltera el médico debe guardar silencio. La mejor norma puede ser aconsejar que la misma interesada confiese su situación a la madre o hermana casado o mayor.
El artículo 72 habla de la limitaciones a responder lo necesario y sin incurrir en exceso verbales al concurrir a la citación judicial.
Art. 72: Cuando el médico es citado ante el tribunal como testigo para declarar sobre los hechos que ha conocido en el ejercicio de su profesión, el requerimiento judicial ya constituye «justa causa» para la revelación y ésta no lleva involucrada por lo tanto una violación del secreto profesional. En estos casos el médico debe comportarse con mesura, limitándose a responder lo necesario, sin incurrir en excesos verbales.
El artículo 73 se refiere a la relación entre honorarios médicos y la revelación del diagnóstico.
Art. 73: Cuando el médico se ve obligado a reclamar judicialmente sus honorarios, se limitará a indicar el número de visitas y consultas, especificando la diurnas y nocturnas, las que haya realizado fuera del radio urbano y a qué distancia, las intervenciones que haya practicado. Será circunspecto en la revelación del diagnóstico y naturaleza de ciertas afecciones, reservándose para exponer detalles ante los peritos médicos designados o ante la entidad gremial correspondiente.
El artículo 74 considera los informes a los allegados más inmediatos del enfermo en circunstancias en que éste no pueda recibir la información.
Art. 74: El profesional solo debe suministrar informes respecto al diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un cliente a los allegados más inmediatos del enfermo. Sólamente procederá en otra forma con la autorización expresa del paciente.
El artículo 75 habla sobre el secreto compartido.
Art. 75: El médico puede compartir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en el caso. Éste a su vez está obligado a mantener el secreto profesional.
El artículo 76 establece la obligación de guardar silencio a todos los que concurren en la atención del enfermo (estudiantes y auxiliares de la medicina).
Art. 76: El secreto médico obliga a todos los que concurren en la atención del enfermo. Conviene que el médico se preocupe educando a los estudiantes y a los auxiliares de la medicina en este aspecto tan importante.
SECRETO MÉDICO Y RESPONSABILIDAD PENAL
La justa causa legal
Está consagrada en nuestra legislación penal en las siguientes normas:
Ley 14586, donde se establece la obligación de la denuncia de nacimientos y defunciones.
Ley 11359, de denuncia obligatoria de lepra.
Ley 11843, de denuncia obligatoria de la peste
Ley 12231, sobre enfermedades venéreas.
Ley 15465, de enfermedades contagiosas o transmisibles
Ley 17132 de ejercicio de la medicina. Su art. 11 establece que la información no podrá utilizarse con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal.
Ley 23.798 sobre SIDA exige el respeto a la dignidad, privacidad, secreto médico. En el Art. 6 del Decreto Reglamentario establece que “el médico tratante determinará las medidas de diagnóstico a que deberá someter al paciente, previo consentimiento de éste ...”
Código Procesal Penal. Ley 23984:
ü sobre denuncia de delitos, establece cuales son las situaciones en las cuales el médico debe denunciar los delitos contra la vida o la integridad física, para quienes hayan participado en la asistencia de un paciente. El art. 177 habla de la obligación de denunciar los delitos perseguibles de oficio.
ü sobre la citación judicial, en el art. 240 dice que el médico está relevado de su obligación de guardar silencio en esta circunstancia.
ü sobre el falso testimonio, dice en el art. 252 lo referente al tema, y que el médico actúa aquí como un testigo más, con toda su responsabilidad, por lo que deberá decir toda la verdad de cuanto supiere.
Ante citaciones judiciales, y muy especialmente en el fuero penal, resulta débil oponernos a testimoniar arguyendo secreto médico, dado el artículo 240 del Código de Procedimientos que ya hemos mencionado. Un caso particularmente difícil lo constituyen certificados médicos con fecha probable de parto alterada “a pedido de la paciente”. Estos casos implican la responsabilidad de un certificado médico falso (salvo que el médico hubiese cometido un error involuntario al calcular la fecha).
El Código Penal
ü Art. 156: el delito de violación del secreto profesional está vinculado dentro de los delitos contra la libertad, donde será reprimido con multa e inhabilitación especial por seis meses a tres años el que teniendo noticia por razón de su profesión, de un secreto, lo revelare sin justa causa.
ü Los art. 71,72 y 73 establecen lineamientos en cuanto a las denuncias que deben efectuar los médicos en el ejercicio de su profesión. Una causa penal puede ser iniciada: por denuncia, por querella, de oficio, etc. y ya no se detiene salvo en delitos de acción privada como, por ejemplo, delitos contra el honor (calumnia, injuria), en los que la causa es iniciada y puede terminar en cualquier momento por iniciativa del ofendido (Art. 109-117 CP). En delitos de instancia privada (por ej. violación) se inicia por denuncia del ofendido, pero su continuación queda a cargo del Ministerio Público (Art. 6 C. Proc. Penal de la Nación).
ü El art. 277, indica que al omitir las denuncias obligatorias en delitos perseguibles de oficio, como son aquéllas donde hay lesiones, intoxicaciones, aborto criminal o intentos de suicidio, el médico incurre en el delito de encubrimiento.
La sanción penal puede ser: reclusión (con trabajo obligatorio), prisión, inhabilitación o multa.
Secreto profesional vs. deber de denunciar. El caso "Natividad Frías"
En nuestro país, el aborto está penalizado por los artículos 85, 86 y 87 del Código Penal. El artículo 156 del mismo Código también custodia el derecho y la obligación de los profesionales -en este caso, médicos- de no revelar nada referente a sus pacientes.
La jurisprudencia más citada es la de un plenario de camaristas del Crimen de Capital Federal reunido en 1966 para tratar el caso de Natividad Frías que era juzgada penalmente por su propio aborto. Los jueces dictaminaron que “nadie que haya causado su propio aborto” puede ser denunciado, pero sí deben denunciarse los coautores, instigadores y cómplices de esa acción.
En sentido contrario, en 1999, la Corte Suprema de la provincia de Santa Fe aceptó, por unanimidad de sus seis miembros (Rodolfo Vigo, Raúl Alvarez, Jorge Barraguirre, Casiano Iribarren, Decio Ulla y Roberto Falistocco), la denuncia de una médica que acusó a una de sus pacientes de haberse hecho un aborto. El máximo tribunal santafesino tomó esta determinación revocando el dictamen de la Cámara de Apelaciones de Rosario que a su vez había dictaminado que esta denuncia era “antijurídica” ya que la médica había violado su secreto profesional. Las actuaciones se habían iniciado en 1996, cuando una médica del hospital Centenario de Rosario- recibió en la sala de ginecología a una joven con un cuadro infeccioso, comprobó que esa infección la había provocado un aborto, e hizo la denuncia en un destacamento policial. Al mismo tiempo fue denunciada por su paciente por supuesta violación del secreto profesional.
Los jueces del máximo tribunal santafesino destacaron en su sentencia que «el derecho-deber al secreto profesional no funciona sin límites, tanto éticos como estrictamente jurídicos». El ministro de la Corte provincial Rodolfo Vigo opinó que «esta nueva jurisprudencia va apermitir que numerosos casos semejantes sean resueltos a partir del antecedente que fijamos aquí». El fallo de la Corte Suprema de la provincia de Santa Fe desató una polémica entre juristas y médicos expertos en temas de ética profesional.
Las opiniones expresadas por el ex decano de la Facultad de Medicina (UBA) Luis Ferreira y del psiquiatra Alfredo Achával, remarcan en que tiene prioridad la denuncia del delito de aborto por sobre la violación del secreto profesional. Achával dice que «un médico en estos casos siempre debe hacer la denuncia. Porque no está denunciando sólo a la paciente, también al anestesista, al hombre que la acompañó a hacerse el aborto y todos los queparticiparon de ese delito. Antes que el secreto profesional, está el derecho a la vida del bebé».
Abogados penalistas como Eduardo Gerome y Oscar Breglia Arias coinciden en que la supuesta obligación e denunciar un delito -el aborto- en este caso viola el secreto profesional. Y que el aborto no puede ser motivo para denunciar a la mujer que busca ayuda médica remarcando el fallo de 1966 referido a Natividad Frías diciendo que “privilegió la vida de la mujer. Porque la situación real es que, ante el miedo a ser denunciada por haber abortado, la paciente evitaría al médico y entonces muere”.
Luis Ravaioli, presidente de la Sociedad de Etica Médica, ha opinado: «estamos ante una jurisprudencia controvertida. Algunos jueces consideran que la denuncia -no solo en un caso de aborto sino en otros temas, una mujer golpeada, un herido de bala, una mala praxis médica- viola el secreto profesional». Sin embargo, Ravaioli explicó que «otros jueces dicen que al no denunciar, el médico está encubriendo un delito. En realidad estas situaciones nunca son en blanco y negro. Hay matices, todo depende de cada caso en particular».
Una buena regla para actuar correctamente es tener bien presente dos hechos fundamentales:
El derecho a la intimidad de una persona nunca puede poner en peligro el derecho a la vida, la integridad psicofísica o la libertad de otra u otras.
El derecho a la intimidad de una persona tampoco puede comprometer el bienestar social, que en muchas ocasiones depende de la Administración de Justicia.
SECRETO MÉDICO Y RESPONSABILIDAD CIVIL
Demandas contra médicos y obstétricas por violación del secreto profesional
Hasta aquí hemos considerado el riesgo de causas contra profesionales en el fuero penal. En la acción penal existe un proceso con interés social, en el que el Ministerio Público ejerce la persecución judicial mediante la represión del delito. Si en un juicio penal por violación de secreto profesional somos hallados culpables, se nos puede aplicar inhabilitación para el ejercicio de la medicina.
Independientemente de que exista o no juicio penal, la persona que se considere dañada por violación del secreto médico puede iniciarnos acciones civiles tendientes a un resarcimiento económico, basándose en los artículos 1068 y 1078 del Código Civil que establecen la posibilidad de demanda civil por agravio moral. En la acción civil, la demanda se inicia por un interés individual: su finalidad es el resarcimiento económico del perjuicio ocasionado (en este caso, por no respetar el secreto). Un juicio civil puede terminar en cualquier momento por acuerdo de las partes.
El Título VIII del Código Civil se denomina “De los actos ilícitos”. Citamos aquí algunos de los artículos que incluye:
Art.1066.- Ningún acto voluntario tendrá el carácter de ilícito, si no fuere expresamente prohibido por las leyes ordinarias, municipales o reglamentos de policía; y a ningún acto ilícito se le podrá aplicar pena o sanción de este Código, si no hubiere una disposición de la ley que la hubiese impuesto.
Art.1067.- No habrá acto ilícito punible para los efectos de este Código, si no hubiese daño causado, u otro acto exterior que lo pueda causar, y sin que a sus agentes se les pueda imputar dolo, culpa o negligencia.
Art.1068.- Habrá daño siempre que se causare a otro algún perjuicio susceptible de apreciación pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesión, o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades.
Art.1072.- El acto ilícito ejecutado a sabiendas y con intención de dañar la persona o los derechos de otro, se llama en este Código “delito”.
Cap. I - De los delitos
Art.1073.- El delito puede ser un hecho negativo o de omisión, o un hecho positivo.
Art.1075.- Todo derecho puede ser la materia de un delito, bien sea un derecho sobre un objeto exterior, o bien se confunda con la existencia de la persona. Art.1077.- Todo delito hace nacer la obligación de reparar el perjuicio que por él resultare a otra persona.
Art.1078.- La obligación de resarcir el daño causado por los actos ilícitos comprende, además de la indemnización de pérdidas e intereses, la reparación del agravio moral ocasionado a la víctima.
La acción por indemnización del daño moral sólo competerá al damnificado directo; si del hecho hubiere resultado la muerte de la víctima, únicamente tendrán acción los herederos forzosos.
Visto que la violación del secreto médico constituye un “acto ilícito” (susceptible de persecución penal) y al mismo tiempo un “daño” por el que puede demandarse civilmente resarcimiento, nos encontramos con que puede existir un proceso penal, un proceso civil o la coexistencia de ambos. En este último caso, cuando se inicia una acción penal, si la civil no ha concluido aún deja pendiente su sentencia para evitar el escándalo jurídico de fallos totalmente opuestos y contradicciones substanciales (salvo excepciones indicadas en el Art. 1101 del Código Civil).
Art.1101.- Si la acción criminal hubiere precedido a la acción civil, o fuere intentada pendiente ésta, no habrá condenación en el juicio civil antes de la condenación del acusado en el juicio criminal, con excepción de los casos siguientes:
1 - Si hubiere fallecido el acusado antes de ser juzgada la acción criminal, en cuyo caso la acción civil puede ser intentada o continuada contra los respectivos herederos;
2 - En caso de ausencia del acusado, en que la acción criminal no puede ser intentada o continuada.
La responsabilidad médica está incluida en la teoría general de la responsabilidad. La responsabilidad del profesional es aquélla en la que incurre quien ejerce una profesión al faltar a los deberes especiales que ésta le impone. El secreto médico es uno de estos deberes.
“No debe verse ni computarse una culpa médica especial o “profesional”. Existe, por el contrario, una concepción unitaria de la culpa médica desde el momento que, al incumplir los dictados de su ciencia o especialidad, el médico incurre en la culpa común que supone una noción singular invariable y genérica acorde con el principio que surge del Art. 512 del Código Civil”. (CNEsp. CC. Sala IV, Nov. 1985. JA. 1989 I-79).
En la Capital Federal la mediación rige como instancia previa al juicio civil. Ambas partes (demandante y demandado) comparecen ante un mediador quien busca lograr a un acuerdo entre ellas (por ejemplo: una indemnización del médico por haber incumplido su deber de secreto o la aceptación de la paciente de una disculpa del médico o de que la violación del secreto no existió). Si el acuerdo no es alcanzado, la parte actora tiene derecho a iniciar la demanda civil en la que el juez supervisará el cumplimiento de las normas procesales (plazos, pruebas, etc.), actuando toda vez que lo considere necesario. En cualquier etapa del juicio civil se puede terminar con la causa por acuerdo entre las partes.
A diferencia del fuero penal, en el que existe un fiscal, en el fuero civil las pruebas son aportadas por las partes, por su propia iniciativa.
REFLEXIONES FINALES
La confidencia de la paciente deja a los profesionales del equipo de salud en una situación privilegiada y debemos custodiar celosamente la información que nos brinda ante cualquier circunstancia.
Debemos evitar la frivolidad, la ligereza, los “comentarios de pasillo”, cuando hablamos de pacientes que han sido vistas en consulta, especialmente en hospitales y sanatorios, donde el riesgo de cometer errores suele ser mayor.
En París, en la Domus Medica, la sede central de l’Ordre National des Médecins, hay una gran placa de mármol en la que se lee un homenaje a los médicos franceses que, bajo la ocupación de los nazis, supieron atender a muchas personas heridas de la resistencia sin que uno siquiera faltase al secreto aún a riesgo de sus vidas.
Desde normas tan antiguas en nuestra profesión como el Juramento Hipocrático hasta criterios tan actuales como el de secreto médico compartido por el equipo de salud perinatal, nos deben ayudar a reconocer cuándo nos corresponde hablar y cuándo debemos callar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Keklikián RI. Riesgo médico-legal en perinatología. Clínicas Perinatológicas Argentinas, volumen 3, 1997/98. Ediciones ASAPER.
2. http://www.perinatologia.org.ar
3. Bedrossian E, Jordán E y Keklikián RI. Cuestiones médico-legales en tocoginecología. Actualidad Ginecoobstétrica 1996/97, volumen 1. Ediciones Clínicas Argentinas.
4. Bustamente Alsina, J. Teoría general de la responsabilidad civil. Abeledo Perrot. Bs. As. 1989.
5. Zaffaroni, E. R. Manual de Derecho Penal. Ed. Ediar, Bs. As. 1988.
6. Yungano, A. R. y otros. Responsabilidad profesional de los médicos. Edit. Universidad. Bs. As. 1986.
7. López Durán I, Roldán Rodríguez A, Diez Gómez E. El problema actual de la demanda judicial en la especialidad de tocoginecología. Tocoginecología práctica. 53: 21-27,1994.
8. Verdú Pascual FA. El secreto profesional en la medicina del deporte. Arch Med Dep. 1999; 69:75-80.
9. Código de Ética y Deontología Médica. Organización Médica Colegial. Madrid, 1990.
10. Ortega Pérez A. Los médicos y el sistema legal: el secreto profesional. Rev Clin Esp. 2001; 201(12):718-22.
11. Jan F, Raguin M. Medical record, source of conflict. Presse Med. 2001; 30(17):861-4.
12.Carter M. Should patients have access to their medical records? Med J Aust. 1998; 169(11-12):596-7.
13. Tealdi JC. Physicians’ charter and the new professionalism. Lancet. 2002 Jun 8;359(9322):2041.
14. Keklikián RI. La historia clínica. Riesgo en Obstetricia y Ginecología 2002; vol 2, pág. 15. Ediciones Clínicas Argentinas.
Riesgo y Secreto Médico
Autores:
Dr. Juan Carlos Nassif
Dr. Roberto Isidro Keklikián
El Secreto Médico es un imperativo legal. ¿Cómo evitar errores? ¿Qué riesgos éticos y legales surgen a partir del mismo?
INTRODUCCIÓN
Riesgo, secreto profesional y relación médico-paciente
La relación médico/paciente siempre se basa en una mutua confianza. Es un imperativo ético el respeto al paciente (que en perinatología resulta ser el binomio “madre-hijo”) por parte del médico y la obstétrica quienes realizan anamnesis para brindar una óptima asistencia perinatológica.
Parte de ese respeto lo constituye la obligación de guardar silencio acerca de lo que la embarazada o puérpera comunica a médicos, obstétricas y enfermeros quienes deben guardar secreto:
por la naturaleza de lo que les confía (acto médico)
por la finalidad específica con que se les revela información (proteger la salud)
por el compromiso tácito que la paciente conoce de que los profesionales del equipo de salud perinatal silenciarán aquéllo que vean u oigan en el ejercicio de su profesión.
Por ende nos encontramos frente a un secreto profesional que es:
natural (por la naturaleza de lo que la paciente nos confía: su salud que es un bien estrictamente propio)
promisorio (porque la paciente sobreentiende que los profesionales del equipo de salud perinatal, por el hecho de ser tales, no revelarán lo que les diga o confíe)
comisorio (porque la paciente nos revela información con una finalidad específica: su salud y la de su hijo, y con la condición implícita de no revelarla).
Secreto médico
Podemos definir al secreto médico como la variedad del secreto profesional que corresponde a la Medicina.
Secreto profesional es la obligación de guardar silencio sobre las cuestiones que deben ser mantenidas reservadas, o sea despojadas de la posibilidad de que accedan a las mismas terceros y de las que se ha tomado conocimiento en razón de un trabajo, arte o profesión.
El secreto médico es un valor tradicional de la profesión médica, que está presente en múltiples códigos éticos y declaraciones en la historia de la Medicina.
Dice el Juramento Hipocrático, que data siglos VII-V a.C.: “todo lo que habré visto u oido durante la cura o fuera de ella, en la vida común, callaré y conservaré siempre como secreto, si no me es permitido decirlo...”.
La Declaración de Ginebra (1948) dice: «En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica, prometo solemnemente (...) guardar y respetar los secretos a mí confiados, aún después de que el paciente haya muerto».
El Código Español de Deontología Médica (Madrid, 1979), dice en su artículo 43: «El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece para la seguridad de la persona del enfermo. El secreto profesional obliga a todo médico y nadie podrá sentirse liberado del mismo. El secreto cubre todo lo que llega a conocimiento del médico en el ejercicio de su profesión: no sólo lo que se le confíe, sino también todo lo que haya podido ver, oír o comprender».
Incluso cuando la paciente nos brinde consentimiento para investigaciones médicas, deben preservarse todos los aspectos del secreto médico que sea posible. La 18ª Asamblea Médica Mundial, realizada en Helsinki, Finlandia, en Junio 1964 definió principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. En http://www.perinatologia.org.ar (sitio web de uno de los autores) pueden consultarse tanto la Declaración de Helsinki como otros temas referidos a riesgo médico-legal y aspectos bioéticos en perinatología.
En Argentina el secreto profesional está legislado en el artículo 156 del Código Penal que establece se sancionará a quien infrinja la norma, o sea quien habla cuando no debe hacerlo.
Secreto médico y justa causa
En nuestro país todo lo concerniente al secreto médico gira alrededor de la teoría de la justa causa. Justa causa implica que se deberá hablar cuando existe la misma, o callar cuando no la haya.
La justa causa a su vez puede ser de orden legal o moral:
La justa causa legal está representada por las normas legales que los médicos, obstétricas y enfermeros estamos obligados a observar en el desempeño de nuestra profesión.
La justa causa moral esta dada por aquellas “situaciones especiales” que aparecen en nuestra práctica cotidiana y cuyos lineamientos generales se encuentran regidos en el Código de Ética de la Confederación Médica Argentina (17 de abril de 1955). Está más relacionada con un interés general, ya que su destrucción, como dice Bonnet, “hiere a la sociedad entera, porque despoja a los profesionales de la confianza que los rodea”.
No olvidemos que frecuentemente el derecho convierte en ley lo que la costumbre ha consagrado como norma de convivencia, y que desde el origen de nuestras profesiones, el médico era a la vez mago y sacerdote, y la gente confiaba en él como hoy lo hace en un psicoterapeuta o en un religioso.
SECRETO MÉDICO Y RIESGO ÉTICO Y LEGAL
Secreto médico absoluto y secreto médico relativo
Es importante que tengamos presente que nuestro país acepta la justa causa, por lo que el secreto médico será relativo: podremos hablar en algunas circunstancias (cuando existe justa causa). El secreto médico puede entonces ser derogado cuando está en juego un bien mayor, como la salud de otras personas (por ejemplo en enfermedades infecciosas), u otros bienes sociales de mayor categoría (por ejemplo un juicio penal en que se ha inculpado a un inocentes).
En estos casos, el profesional revelará lo “estrictamente preciso” para cumplir con la finalidad de evitar males mayores; pero deberá callar todo lo que no resulte necesario decir. Por ejemplo, en ocasiones basta denunciar genéricamente casos de una determinada enfermedad, sin revelar el nombre de la paciente.
En otros países, la legislación obliga al secreto médico absoluto (los profesionales de la salud deben callar siempre y en todas las situaciones, aún cuando existiese justa causa para revelar el secreto).
Secreto médico compartido
La obligación del secreto afecta a muchas personas. En primer lugar, al médico que asista a la paciente, ya sea en la consulta o en estudios complementarios (como por ejemplo, un monitoreo fetal o una ecografía), a la obstétrica y a todo el personal paramédico que intervenga (enfermeras, estudiantes de medicina y enfermería, otros auxiliares, etc.). También incluye a todos los no médicos que directa o indirectamente participen en la atención de la embarazada, puérpera y/o neonato (por ejemplo, secretaría, servicio de limpieza, administrativos, relaciones públicas, etc.).
Veremos más adelante que el artículo 75 del Código de Ética de la Confederación Médica Argentina nos dice que el médico puede compartir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en el caso, pero que éste a su vez está obligado a mantener el secreto profesional” (secreto médico compartido).
Es de buena práctica evitar que el secreto tenga que ser compartido por muchas personas. Para ello, es conveniente que el nombre de la paciente no llegue a quienes no tienen que conocerlo forzosamente. Por ejemplo, las muestras enviadas al laboratorio pueden estar rotuladas con un código de barras, o los documentos en que figure la identidad de la paciente no deben contener, en lo posible, datos de su historia clínica.
Estas precauciones con los datos que el enfermo confía deben extenderse a los registros informáticos y a los estudios para trabajos científicos. A sistemas de información perinatal usuales como SIP 2000 u otras bases de datos sólo deben tener acceso los profesionales autorizados. La custodia de las historias clínicas es responsabilidad de los Departamentos Técnicos de los Hospitales, de los que depende Archivo; debiendo normatizarse quiénes pueden tener acceso a dichas historias y bajo qué condiciones.
El secreto debe ser más celosamente guardado cuanto más graves sean los problemas que pueda ocasionar para la paciente o su hijo la revelación de su intimidad. En perinatología podemos dar como ejemplos la detección de SIDA, antecedentes de abortos previos, adicciones, enfermedades de transmisión sexual, etc.
La paciente es la persona a quien debemos informar de todo lo referente a su estado de salud. Tiene pleno derecho a tener acceso a su historia clínica (con algunas excepciones como algunas enfermedades mentales, delitos, etc.). Sus familiares no tienen derecho propio a saber lo que concierne a la salud de la paciente, aunque se presume generalmente que la misma no se opone a ocultarles nada de su estado. Pero debemos ser cuidadosos y consultar a la paciente. Si ésta se opone, deberemos guardar secreto salvo justa causa (por ejemplo que padezca una enfermedad que pueda contagiarlos, provocándoles un daño).
Secreto médico y periodismo
Frecuentemente vemos en medios masivos de comunicación a médicos difundiendo “partes médicos”, “comunicados de prensa” y/o realizando diversas declaraciones sobre el estado de sus pacientes. La justificación es siempre el interés social (por ejemplo, personas famosas, trasplantados, hechos policiales, etc.). Sin embargo, este interés no configura justa causa moral. No existen motivos éticos, deontológicos ni legales que justifiquen aquí la vulneración del secreto. Para satisfacer la curiosidad social sobre determinadas personas sin violar el secreto profesional, podemos utilizar el “sistema de portavoces”. Pero debe quedar claro que no se trata de un portavoz de un médico o de un sanatorio; todo lo contrario: el propio médico u obstétrica pueden ser portavoces de la paciente siempre y cuando ésta última les encomiende dicha tarea y les aclare qué tipo de información pueden suministrar.
La justa causa moral: Códigos de Ética
La justa causa moral encuentra su apoyo en el Código de Ética de la Confederación Médica Argentina, en el Juramento Hipocrático y en otros códigos y declaraciones.
El Código de Ética de la Confederación Médica Argentina (17 de abril de 1955) se refiere en su Capítulo 8 al “Secreto Profesional”:
El artículo 66 habla del secreto como un deber que nace de la esencia misma de la profesión. Dice textualmente:
Art. 66: El secreto profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. El interés público, la seguridad de los enfermos, la honra de las familias, la respetabilidad del profesional y la dignidad del arte exigen el secreto. Los profesionales del arte de curar tienen el deber de conservar como secreto todo cuanto vean, oigan o descubran en el ejercicio de la profesión por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado.
El artículo 67, nos dice que es una obligación, y que revelarlo sin justa causa perjudicando a terceros es un delito:
Art. 67: El secreto profesional es una obligación. Revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar daño a terceros, es un delito previsto por el artículo 156 del Código Penal. No es necesario publicar el hecho para que exista revelación, basta la confidencia de una persona aislada.
El artículo 68 dice en que casos se puede revelar un diagnóstico en un certificado médico:
Art. 68: Si el médico tratante considera que la declaración del diagnóstico en un certificado médico perjudica al interesado debe negarlo para no violar el secreto profesional. En caso de imprescindible necesidad revelará el diagnóstico al médico funcionario que corresponda lo más directamente posible para compartir el secreto.
El artículo 69 informa que hay justa causa en los casos de:
ü médicos de compañías de seguros en sus informes de salud
ü comisionado por autoridad competente para establecer el estado de una persona, tanto desde el punto de vista físico como psíquico.
ü peritos médicos en su informes periciales
ü como médicos en función para reparticiones de sanidad militar, municpales, nacional, etc.
ü médicos tratantes al hacer certificados de defunción o de enfermedades infectocontagiosas.
ü cuando se defiende en juicio de responsabilidad médica, hace declaraciones, o en denuncias destinadas a evitar que se cometa un error judicial.
Art. 69: El médico no incurre en responsabilidad cuando revela el secreto profesional en los siguientes casos: a) cuando en su calidad de perito actúa como médico de una compañía de seguros rindiendo informes sobre la salud de los candidatos que le han sido enviados para su examen. Tales informes los enviará en sobre cerrado al médico jefe de la compañía, quien a su vez tiene las mismas obligaciones del secreto; b) cuando está comisionado por autoridad competente para reconocer el estado físico o mental de una persona; c) cuando ha sido designado para practicar autopsias o pericias médico legales de cualquier género, así en lo civil como en lo criminal; d) cuando actúa en caracter de médico de sanidad nacional, militar, provincial, municipal, etc.; e) cuando en su calidad de médico tratante hace la declaración de enfermedades infectocontagiosas ante la autoridad sanitaria y cuando expide certificado de defunción; f) cuando se trata de denuncias destinadas a evitar que se cometa un error judicial; g) cuando el médico es acusado o demandado bajo la imputación de un daño culposo en el ejercicio de su profesión.
El artículo 70 hace referencia a lo dispuesto en el Código Penal.
Art. 70: El médico sin faltar a su deber, denunciará los delitos de que tenga conocimiento en el ejercicio de su profesión, de acuerdo a lo dispuesto por el Código Penal, no puede ni debe denunciar los delitos de instancia privada contemplados en los artículos 71 y 72 del mismo código.
El artículo 71 informa que se debe guardar silencio frente al embarazo o parto de una mujer soltera.
Art. 71: En los casos de embarazo o parto de una soltera el médico debe guardar silencio. La mejor norma puede ser aconsejar que la misma interesada confiese su situación a la madre o hermana casado o mayor.
El artículo 72 habla de la limitaciones a responder lo necesario y sin incurrir en exceso verbales al concurrir a la citación judicial.
Art. 72: Cuando el médico es citado ante el tribunal como testigo para declarar sobre los hechos que ha conocido en el ejercicio de su profesión, el requerimiento judicial ya constituye «justa causa» para la revelación y ésta no lleva involucrada por lo tanto una violación del secreto profesional. En estos casos el médico debe comportarse con mesura, limitándose a responder lo necesario, sin incurrir en excesos verbales.
El artículo 73 se refiere a la relación entre honorarios médicos y la revelación del diagnóstico.
Art. 73: Cuando el médico se ve obligado a reclamar judicialmente sus honorarios, se limitará a indicar el número de visitas y consultas, especificando la diurnas y nocturnas, las que haya realizado fuera del radio urbano y a qué distancia, las intervenciones que haya practicado. Será circunspecto en la revelación del diagnóstico y naturaleza de ciertas afecciones, reservándose para exponer detalles ante los peritos médicos designados o ante la entidad gremial correspondiente.
El artículo 74 considera los informes a los allegados más inmediatos del enfermo en circunstancias en que éste no pueda recibir la información.
Art. 74: El profesional solo debe suministrar informes respecto al diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un cliente a los allegados más inmediatos del enfermo. Sólamente procederá en otra forma con la autorización expresa del paciente.
El artículo 75 habla sobre el secreto compartido.
Art. 75: El médico puede compartir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en el caso. Éste a su vez está obligado a mantener el secreto profesional.
El artículo 76 establece la obligación de guardar silencio a todos los que concurren en la atención del enfermo (estudiantes y auxiliares de la medicina).
Art. 76: El secreto médico obliga a todos los que concurren en la atención del enfermo. Conviene que el médico se preocupe educando a los estudiantes y a los auxiliares de la medicina en este aspecto tan importante.
SECRETO MÉDICO Y RESPONSABILIDAD PENAL
La justa causa legal
Está consagrada en nuestra legislación penal en las siguientes normas:
Ley 14586, donde se establece la obligación de la denuncia de nacimientos y defunciones.
Ley 11359, de denuncia obligatoria de lepra.
Ley 11843, de denuncia obligatoria de la peste
Ley 12231, sobre enfermedades venéreas.
Ley 15465, de enfermedades contagiosas o transmisibles
Ley 17132 de ejercicio de la medicina. Su art. 11 establece que la información no podrá utilizarse con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal.
Ley 23.798 sobre SIDA exige el respeto a la dignidad, privacidad, secreto médico. En el Art. 6 del Decreto Reglamentario establece que “el médico tratante determinará las medidas de diagnóstico a que deberá someter al paciente, previo consentimiento de éste ...”
Código Procesal Penal. Ley 23984:
ü sobre denuncia de delitos, establece cuales son las situaciones en las cuales el médico debe denunciar los delitos contra la vida o la integridad física, para quienes hayan participado en la asistencia de un paciente. El art. 177 habla de la obligación de denunciar los delitos perseguibles de oficio.
ü sobre la citación judicial, en el art. 240 dice que el médico está relevado de su obligación de guardar silencio en esta circunstancia.
ü sobre el falso testimonio, dice en el art. 252 lo referente al tema, y que el médico actúa aquí como un testigo más, con toda su responsabilidad, por lo que deberá decir toda la verdad de cuanto supiere.
Ante citaciones judiciales, y muy especialmente en el fuero penal, resulta débil oponernos a testimoniar arguyendo secreto médico, dado el artículo 240 del Código de Procedimientos que ya hemos mencionado. Un caso particularmente difícil lo constituyen certificados médicos con fecha probable de parto alterada “a pedido de la paciente”. Estos casos implican la responsabilidad de un certificado médico falso (salvo que el médico hubiese cometido un error involuntario al calcular la fecha).
El Código Penal
ü Art. 156: el delito de violación del secreto profesional está vinculado dentro de los delitos contra la libertad, donde será reprimido con multa e inhabilitación especial por seis meses a tres años el que teniendo noticia por razón de su profesión, de un secreto, lo revelare sin justa causa.
ü Los art. 71,72 y 73 establecen lineamientos en cuanto a las denuncias que deben efectuar los médicos en el ejercicio de su profesión. Una causa penal puede ser iniciada: por denuncia, por querella, de oficio, etc. y ya no se detiene salvo en delitos de acción privada como, por ejemplo, delitos contra el honor (calumnia, injuria), en los que la causa es iniciada y puede terminar en cualquier momento por iniciativa del ofendido (Art. 109-117 CP). En delitos de instancia privada (por ej. violación) se inicia por denuncia del ofendido, pero su continuación queda a cargo del Ministerio Público (Art. 6 C. Proc. Penal de la Nación).
ü El art. 277, indica que al omitir las denuncias obligatorias en delitos perseguibles de oficio, como son aquéllas donde hay lesiones, intoxicaciones, aborto criminal o intentos de suicidio, el médico incurre en el delito de encubrimiento.
La sanción penal puede ser: reclusión (con trabajo obligatorio), prisión, inhabilitación o multa.
Secreto profesional vs. deber de denunciar. El caso "Natividad Frías"
En nuestro país, el aborto está penalizado por los artículos 85, 86 y 87 del Código Penal. El artículo 156 del mismo Código también custodia el derecho y la obligación de los profesionales -en este caso, médicos- de no revelar nada referente a sus pacientes.
La jurisprudencia más citada es la de un plenario de camaristas del Crimen de Capital Federal reunido en 1966 para tratar el caso de Natividad Frías que era juzgada penalmente por su propio aborto. Los jueces dictaminaron que “nadie que haya causado su propio aborto” puede ser denunciado, pero sí deben denunciarse los coautores, instigadores y cómplices de esa acción.
En sentido contrario, en 1999, la Corte Suprema de la provincia de Santa Fe aceptó, por unanimidad de sus seis miembros (Rodolfo Vigo, Raúl Alvarez, Jorge Barraguirre, Casiano Iribarren, Decio Ulla y Roberto Falistocco), la denuncia de una médica que acusó a una de sus pacientes de haberse hecho un aborto. El máximo tribunal santafesino tomó esta determinación revocando el dictamen de la Cámara de Apelaciones de Rosario que a su vez había dictaminado que esta denuncia era “antijurídica” ya que la médica había violado su secreto profesional. Las actuaciones se habían iniciado en 1996, cuando una médica del hospital Centenario de Rosario- recibió en la sala de ginecología a una joven con un cuadro infeccioso, comprobó que esa infección la había provocado un aborto, e hizo la denuncia en un destacamento policial. Al mismo tiempo fue denunciada por su paciente por supuesta violación del secreto profesional.
Los jueces del máximo tribunal santafesino destacaron en su sentencia que «el derecho-deber al secreto profesional no funciona sin límites, tanto éticos como estrictamente jurídicos». El ministro de la Corte provincial Rodolfo Vigo opinó que «esta nueva jurisprudencia va apermitir que numerosos casos semejantes sean resueltos a partir del antecedente que fijamos aquí». El fallo de la Corte Suprema de la provincia de Santa Fe desató una polémica entre juristas y médicos expertos en temas de ética profesional.
Las opiniones expresadas por el ex decano de la Facultad de Medicina (UBA) Luis Ferreira y del psiquiatra Alfredo Achával, remarcan en que tiene prioridad la denuncia del delito de aborto por sobre la violación del secreto profesional. Achával dice que «un médico en estos casos siempre debe hacer la denuncia. Porque no está denunciando sólo a la paciente, también al anestesista, al hombre que la acompañó a hacerse el aborto y todos los queparticiparon de ese delito. Antes que el secreto profesional, está el derecho a la vida del bebé».
Abogados penalistas como Eduardo Gerome y Oscar Breglia Arias coinciden en que la supuesta obligación e denunciar un delito -el aborto- en este caso viola el secreto profesional. Y que el aborto no puede ser motivo para denunciar a la mujer que busca ayuda médica remarcando el fallo de 1966 referido a Natividad Frías diciendo que “privilegió la vida de la mujer. Porque la situación real es que, ante el miedo a ser denunciada por haber abortado, la paciente evitaría al médico y entonces muere”.
Luis Ravaioli, presidente de la Sociedad de Etica Médica, ha opinado: «estamos ante una jurisprudencia controvertida. Algunos jueces consideran que la denuncia -no solo en un caso de aborto sino en otros temas, una mujer golpeada, un herido de bala, una mala praxis médica- viola el secreto profesional». Sin embargo, Ravaioli explicó que «otros jueces dicen que al no denunciar, el médico está encubriendo un delito. En realidad estas situaciones nunca son en blanco y negro. Hay matices, todo depende de cada caso en particular».
Una buena regla para actuar correctamente es tener bien presente dos hechos fundamentales:
El derecho a la intimidad de una persona nunca puede poner en peligro el derecho a la vida, la integridad psicofísica o la libertad de otra u otras.
El derecho a la intimidad de una persona tampoco puede comprometer el bienestar social, que en muchas ocasiones depende de la Administración de Justicia.
SECRETO MÉDICO Y RESPONSABILIDAD CIVIL
Demandas contra médicos y obstétricas por violación del secreto profesional
Hasta aquí hemos considerado el riesgo de causas contra profesionales en el fuero penal. En la acción penal existe un proceso con interés social, en el que el Ministerio Público ejerce la persecución judicial mediante la represión del delito. Si en un juicio penal por violación de secreto profesional somos hallados culpables, se nos puede aplicar inhabilitación para el ejercicio de la medicina.
Independientemente de que exista o no juicio penal, la persona que se considere dañada por violación del secreto médico puede iniciarnos acciones civiles tendientes a un resarcimiento económico, basándose en los artículos 1068 y 1078 del Código Civil que establecen la posibilidad de demanda civil por agravio moral. En la acción civil, la demanda se inicia por un interés individual: su finalidad es el resarcimiento económico del perjuicio ocasionado (en este caso, por no respetar el secreto). Un juicio civil puede terminar en cualquier momento por acuerdo de las partes.
El Título VIII del Código Civil se denomina “De los actos ilícitos”. Citamos aquí algunos de los artículos que incluye:
Art.1066.- Ningún acto voluntario tendrá el carácter de ilícito, si no fuere expresamente prohibido por las leyes ordinarias, municipales o reglamentos de policía; y a ningún acto ilícito se le podrá aplicar pena o sanción de este Código, si no hubiere una disposición de la ley que la hubiese impuesto.
Art.1067.- No habrá acto ilícito punible para los efectos de este Código, si no hubiese daño causado, u otro acto exterior que lo pueda causar, y sin que a sus agentes se les pueda imputar dolo, culpa o negligencia.
Art.1068.- Habrá daño siempre que se causare a otro algún perjuicio susceptible de apreciación pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesión, o indirectamente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades.
Art.1072.- El acto ilícito ejecutado a sabiendas y con intención de dañar la persona o los derechos de otro, se llama en este Código “delito”.
Cap. I - De los delitos
Art.1073.- El delito puede ser un hecho negativo o de omisión, o un hecho positivo.
Art.1075.- Todo derecho puede ser la materia de un delito, bien sea un derecho sobre un objeto exterior, o bien se confunda con la existencia de la persona. Art.1077.- Todo delito hace nacer la obligación de reparar el perjuicio que por él resultare a otra persona.
Art.1078.- La obligación de resarcir el daño causado por los actos ilícitos comprende, además de la indemnización de pérdidas e intereses, la reparación del agravio moral ocasionado a la víctima.
La acción por indemnización del daño moral sólo competerá al damnificado directo; si del hecho hubiere resultado la muerte de la víctima, únicamente tendrán acción los herederos forzosos.
Visto que la violación del secreto médico constituye un “acto ilícito” (susceptible de persecución penal) y al mismo tiempo un “daño” por el que puede demandarse civilmente resarcimiento, nos encontramos con que puede existir un proceso penal, un proceso civil o la coexistencia de ambos. En este último caso, cuando se inicia una acción penal, si la civil no ha concluido aún deja pendiente su sentencia para evitar el escándalo jurídico de fallos totalmente opuestos y contradicciones substanciales (salvo excepciones indicadas en el Art. 1101 del Código Civil).
Art.1101.- Si la acción criminal hubiere precedido a la acción civil, o fuere intentada pendiente ésta, no habrá condenación en el juicio civil antes de la condenación del acusado en el juicio criminal, con excepción de los casos siguientes:
1 - Si hubiere fallecido el acusado antes de ser juzgada la acción criminal, en cuyo caso la acción civil puede ser intentada o continuada contra los respectivos herederos;
2 - En caso de ausencia del acusado, en que la acción criminal no puede ser intentada o continuada.
La responsabilidad médica está incluida en la teoría general de la responsabilidad. La responsabilidad del profesional es aquélla en la que incurre quien ejerce una profesión al faltar a los deberes especiales que ésta le impone. El secreto médico es uno de estos deberes.
“No debe verse ni computarse una culpa médica especial o “profesional”. Existe, por el contrario, una concepción unitaria de la culpa médica desde el momento que, al incumplir los dictados de su ciencia o especialidad, el médico incurre en la culpa común que supone una noción singular invariable y genérica acorde con el principio que surge del Art. 512 del Código Civil”. (CNEsp. CC. Sala IV, Nov. 1985. JA. 1989 I-79).
En la Capital Federal la mediación rige como instancia previa al juicio civil. Ambas partes (demandante y demandado) comparecen ante un mediador quien busca lograr a un acuerdo entre ellas (por ejemplo: una indemnización del médico por haber incumplido su deber de secreto o la aceptación de la paciente de una disculpa del médico o de que la violación del secreto no existió). Si el acuerdo no es alcanzado, la parte actora tiene derecho a iniciar la demanda civil en la que el juez supervisará el cumplimiento de las normas procesales (plazos, pruebas, etc.), actuando toda vez que lo considere necesario. En cualquier etapa del juicio civil se puede terminar con la causa por acuerdo entre las partes.
A diferencia del fuero penal, en el que existe un fiscal, en el fuero civil las pruebas son aportadas por las partes, por su propia iniciativa.
REFLEXIONES FINALES
La confidencia de la paciente deja a los profesionales del equipo de salud en una situación privilegiada y debemos custodiar celosamente la información que nos brinda ante cualquier circunstancia.
Debemos evitar la frivolidad, la ligereza, los “comentarios de pasillo”, cuando hablamos de pacientes que han sido vistas en consulta, especialmente en hospitales y sanatorios, donde el riesgo de cometer errores suele ser mayor.
En París, en la Domus Medica, la sede central de l’Ordre National des Médecins, hay una gran placa de mármol en la que se lee un homenaje a los médicos franceses que, bajo la ocupación de los nazis, supieron atender a muchas personas heridas de la resistencia sin que uno siquiera faltase al secreto aún a riesgo de sus vidas.
Desde normas tan antiguas en nuestra profesión como el Juramento Hipocrático hasta criterios tan actuales como el de secreto médico compartido por el equipo de salud perinatal, nos deben ayudar a reconocer cuándo nos corresponde hablar y cuándo debemos callar.
BIBLIOGRAFÍA
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lunes, 22 de marzo de 2010
INGENIERIA DE CAPACITACION
Fundamentos
El concepto de ingeniería proviene de la noción de industria. El crecimiento y mejoramiento del sistema escolar y la formación permanente de adultos para responder a las necesidades de la industria fue necesario desde de la década de 1950. La obra de F. Viallet L’ingenierie de la formation - París 1987 es un claro testimonio de ello.
En las últimas décadas, este fenómeno se ha profundizado, tal como puede verse en los sucesos de violencia acaecidos en la ciudad de Los Angeles, Estados Unidos, en 1992 (el caso Rodney King encubría una nueva clase social excluida: trabajadores que por falta de capacitación ya no eran aceptados en industrias de tecnología creciente). Hasta para el más elemental trabajo la capacitación se había vuelto esencial.
En Medicina, el proceso es aún más agudo. La información médica se duplica cada vez más aceleradamente. Lair Ribeiro actualmente estima una velocidad de duplicación cada 2 años.
Así surge un concepto esencial de la ingeniería de capacitación:
Dada la cantidad de información médica existente y su constante variación ha desaparecido el concepto “estático” de capacitación.
Los profesionales de la salud ya no pueden poseer la totalidad de la información necesaria para ninguna especialidad ni tampoco para la atención primaria de la salud; deben poder obtenerla en forma “dinámica” utilizando los medios modernos de comunicación y las tecnologías de la llamada “postinformación”.
La atención primaria de la salud tampoco escapa a este concepto crítico:
La atención primaria de la salud deseable no implica una medicina de “menor capacitación”. Requiere “otra” información, distinta a la de los especialistas pero equivalente en cuanto a cantidad y a accesibilidad.
Si deseamos calidad, las metodologías educativas y de capacitación intensiva son similares tanto en la APS como en cualquier especialidad.
Si deseamos calidad, las metodologías educativas y de capacitación intensiva son similares en distintas regiones de nuestro país.
Lo que varía de un especialista a un médico de familia son simplemente los contenidos de su capacitación: el especialista se enfocará a conocer un problema en particular, el médico de familia a conocer la generalidad de los problemas y las patologías más frecuentes que afectan a la población a la que deberá servir. También pueden variar los recursos disponibles, pero es interesante recalcar que un método a veces puede ser implementado con muy escasos recursos si se dispone de creatividad.
Generar un nuevo perfil de profesional, jerarquizado, y propenso a la autoinstrucción y que tenga accesibilidad a sistemas de postinformación (tales como los que describe Nicholas Negroponte en su obra “Ser digital”) resulta un objetivo básico de esta ingeniería.
Reingeniería de capacitación
En el libro “Reengineering the corporation: a manifesto for business revolution” de Michael Hammer y James Champy, publicado en Nueva York en 1993, los autores se planteaban que se estaba entrando al siglo XXI con sistemas diseñados en el siglo XIX y proponían el mecanismo de reingeniería, o sea la restructuración radical de los procesos de una institución, de su organización y de su cultura.
Las estructuras «verticales» y «jerárquicas» comienzan a quedar obsoletas en este nuevo siglo.
Ningún Juez aceptaría que se perdió valioso tiempo en una decisión médica de urgencia «porque había que consultarle al Jefe de un equipo médico». Esto es sólo aceptable para lo «no urgente», ante la urgencia el equipo de profesionales se vuelve más «horizontal» y un enfermero, una obstétrica o un médico deben tomar decisiones a las que sus incumbencias profesionales los habilitan sin ningún tipo de dilación. Además, serán plenamente responsables por las mismas.
Esta mayor responsabilidad de cada integrante del equipo de salud obliga a proveerle de mayor capacitación. Ya no quedan «integrantes pasivos» de un equipo de salud: son todos profesionales y con distintas responsabilidades e incumbencias. Se vuelven esenciales los conceptos de Hammer y Champy en la atención de salud reestructurando en forma radical:
los procesos: para volverlos más efectivos,
la organización (el hospital, la clínica, etc.): para orientarla hacia la calidad y la costo-efectividad y
la cultura de la organización: logrando profesionales jerarquizados y claramente comprometidos con la misma y con sus pacientes, con nuevas habilidades que les permitan crecer progresivamente en sus incumbencias.
Estos conceptos son esenciales en las llamadas «estructuras base cero»: estructuras con escasos niveles jerárquicos intermedios entre quienes dirigen y quienes ejecutan, totalmente distintas a las antiguas estructuras «piramidales» (que requerían un supervisor cada 6 personas) y basadas en las ventajas que la comunicación y la informática representan para cualquier supervisor (mediante ellas puede supervisar una cantidad de personas varias veces superior a la de la pirámide tradicional). Son más efectivas con menores costos.
Recursos a aplicar en la reingeniería
Una simple computadora, un módem y una línea telefónica con acceso a Internet permiten que el profesional pueda acceder a lo que Negroponte denomina “postinformación”: la información que se busca a partir de las necesidades y las inquietudes del profesional; la característica “navegación” en Internet, orientada aquí a intereses científicos. No se requieren grandes tecnologías, sólo un programa de capacitación adecuado para alcanzar estos objetivos.
La postinformación y las necesidades de los pacientes
La postinformación es particularmente importante en concordancia con los objetivos de cada programa de capacitación.
El programa se orienta a las necesidades de los pacientes y las necesidades de los pacientes a su vez determinaran las necesidades de información (en realidad de “postinformación”) del profesional.
Así es como el profesional de la salud consultará aquello que surja de su práctica cotidiana y que le resulte útil para mejorar la calidad de la misma.
Este es el objetivo esencial de esta estrategia:
Lograr un profesional que reciba información, pero que fundamentalmente este capacitado para obtener la información que necesita de acuerdo con lo que surge de las necesidades de sus pacientes y de su medio.
En el postgrado cabe trabajar en dos direcciones:
fortalecimiento de la capacitación y el entrenamiento en modalidades de informática y postinformación de los actuales profesionales de salud
capacitación específica en la correspondiente área del conocimiento médico, con especial énfasis en la «resolución de problemas» a partir de modalidades de «postinformación».
FASES DE INGENIERIA DE CAPACITACION
Sensibilización
A partir de un soporte audivisual, video, diapositiva o material impreso o audiovisual a elaborar se explicarán los cambios ocurridos a nivel de profesionales de salud y la necesidad de capacitación continua. La capacitación de un profesional ya no termina con su egreso universitario sino el día que abandona la profesión o muere.
Reflexión
Se trabajará en forma grupal debatiendo el material que se utilizó en sensibilización, analizando en forma crítica los actuales comportamientos y formas de ejercicio profesional y comparándolos con los propuestos
Entrenamiento específico
Se desarrollará un programa de capacitación orientado a brindar:
la capacitación básica de cada especialidad y/o profesión
la capacitación en informática, Internet y postinformación para favorecer la conectividad del profesional de la salud con el sistema y la accesibilidad del mismo a la información científica y a la autoinstrucción permanente.
PRINCIPALES ETAPAS
Sistema de capacitación
El sistema estará compuesto por las siguientes etapas:
Análisis de la situación
Elaboración del proyecto
Implementación
Evaluación
Análisis de la situación
1.a- metas: diagnóstico de las necesidades de la demanda, y elaboración de las condiciones de contratación
1.b- herramientas: reuniones, observaciones, análisis de la documentación, análisis de situación, análisis estratégico, análisis de los profesionales involucrados en la atención primaria de la salud y su cultura.
1.c- asuntos sobre los que se trabajará: problemas, expectativas, protagonistas, riesgo, destinatarios centrales, resultados esperados
Elaboración del proyecto
2.a- metas: lograr un anteproyecto y posteriormente un proyecto detallado y especificar que se entiende por condiciones de éxito
2.b- herramientas: criterios de coherencia, criterios de elección de medios, cálculos de plazos, criterios de elección de los participantes
2.c- asuntos sobre los que se trabajará: finalidades, metas y objetivos, medios, definición de la acción
Implementación
3.a- metas: programación, responsables, sistemas de seguimientos y ajustes
3.b- herramientas: grupos de coordinación, atención de reclamos, observaciones, reuniones, encuestas
3.c- asuntos sobre los que se trabajará: organización de la acción, responsabilidades, condiciones de éxito, seguimiento
Evaluación
4.a- metas: ajustes e ideas para nuevos proyectos de capacitación profesional
4.b- herramientas: reuniones, cuestionarios, observaciones y tests
4.c- asuntos sobre los que se trabajará: resultados y efectos, condiciones de éxito
Principios de la ingeniería de capacitación
Una descripción más detallada excede los objetivos de este capítulo y puede consultarse en publicaciones especializadas. No obstante remarcamos que resulta esencial:
Lograr que la capacitación no se reduzca a una actividad puntual sino que forme parte de un proyecto y una estrategia que responda una política de salud o un proyecto institucional a implementar.
Lograr una modificación en las actitudes y habilidades de los profesionales concordantes con los objetivos propuestos por el programa.
Los cambios de actitud y la identificación de los profesionales de salud con el proyecto de capacitación garantizarán la perdurabilidad del mismo.
El concepto de ingeniería proviene de la noción de industria. El crecimiento y mejoramiento del sistema escolar y la formación permanente de adultos para responder a las necesidades de la industria fue necesario desde de la década de 1950. La obra de F. Viallet L’ingenierie de la formation - París 1987 es un claro testimonio de ello.
En las últimas décadas, este fenómeno se ha profundizado, tal como puede verse en los sucesos de violencia acaecidos en la ciudad de Los Angeles, Estados Unidos, en 1992 (el caso Rodney King encubría una nueva clase social excluida: trabajadores que por falta de capacitación ya no eran aceptados en industrias de tecnología creciente). Hasta para el más elemental trabajo la capacitación se había vuelto esencial.
En Medicina, el proceso es aún más agudo. La información médica se duplica cada vez más aceleradamente. Lair Ribeiro actualmente estima una velocidad de duplicación cada 2 años.
Así surge un concepto esencial de la ingeniería de capacitación:
Dada la cantidad de información médica existente y su constante variación ha desaparecido el concepto “estático” de capacitación.
Los profesionales de la salud ya no pueden poseer la totalidad de la información necesaria para ninguna especialidad ni tampoco para la atención primaria de la salud; deben poder obtenerla en forma “dinámica” utilizando los medios modernos de comunicación y las tecnologías de la llamada “postinformación”.
La atención primaria de la salud tampoco escapa a este concepto crítico:
La atención primaria de la salud deseable no implica una medicina de “menor capacitación”. Requiere “otra” información, distinta a la de los especialistas pero equivalente en cuanto a cantidad y a accesibilidad.
Si deseamos calidad, las metodologías educativas y de capacitación intensiva son similares tanto en la APS como en cualquier especialidad.
Si deseamos calidad, las metodologías educativas y de capacitación intensiva son similares en distintas regiones de nuestro país.
Lo que varía de un especialista a un médico de familia son simplemente los contenidos de su capacitación: el especialista se enfocará a conocer un problema en particular, el médico de familia a conocer la generalidad de los problemas y las patologías más frecuentes que afectan a la población a la que deberá servir. También pueden variar los recursos disponibles, pero es interesante recalcar que un método a veces puede ser implementado con muy escasos recursos si se dispone de creatividad.
Generar un nuevo perfil de profesional, jerarquizado, y propenso a la autoinstrucción y que tenga accesibilidad a sistemas de postinformación (tales como los que describe Nicholas Negroponte en su obra “Ser digital”) resulta un objetivo básico de esta ingeniería.
Reingeniería de capacitación
En el libro “Reengineering the corporation: a manifesto for business revolution” de Michael Hammer y James Champy, publicado en Nueva York en 1993, los autores se planteaban que se estaba entrando al siglo XXI con sistemas diseñados en el siglo XIX y proponían el mecanismo de reingeniería, o sea la restructuración radical de los procesos de una institución, de su organización y de su cultura.
Las estructuras «verticales» y «jerárquicas» comienzan a quedar obsoletas en este nuevo siglo.
Ningún Juez aceptaría que se perdió valioso tiempo en una decisión médica de urgencia «porque había que consultarle al Jefe de un equipo médico». Esto es sólo aceptable para lo «no urgente», ante la urgencia el equipo de profesionales se vuelve más «horizontal» y un enfermero, una obstétrica o un médico deben tomar decisiones a las que sus incumbencias profesionales los habilitan sin ningún tipo de dilación. Además, serán plenamente responsables por las mismas.
Esta mayor responsabilidad de cada integrante del equipo de salud obliga a proveerle de mayor capacitación. Ya no quedan «integrantes pasivos» de un equipo de salud: son todos profesionales y con distintas responsabilidades e incumbencias. Se vuelven esenciales los conceptos de Hammer y Champy en la atención de salud reestructurando en forma radical:
los procesos: para volverlos más efectivos,
la organización (el hospital, la clínica, etc.): para orientarla hacia la calidad y la costo-efectividad y
la cultura de la organización: logrando profesionales jerarquizados y claramente comprometidos con la misma y con sus pacientes, con nuevas habilidades que les permitan crecer progresivamente en sus incumbencias.
Estos conceptos son esenciales en las llamadas «estructuras base cero»: estructuras con escasos niveles jerárquicos intermedios entre quienes dirigen y quienes ejecutan, totalmente distintas a las antiguas estructuras «piramidales» (que requerían un supervisor cada 6 personas) y basadas en las ventajas que la comunicación y la informática representan para cualquier supervisor (mediante ellas puede supervisar una cantidad de personas varias veces superior a la de la pirámide tradicional). Son más efectivas con menores costos.
Recursos a aplicar en la reingeniería
Una simple computadora, un módem y una línea telefónica con acceso a Internet permiten que el profesional pueda acceder a lo que Negroponte denomina “postinformación”: la información que se busca a partir de las necesidades y las inquietudes del profesional; la característica “navegación” en Internet, orientada aquí a intereses científicos. No se requieren grandes tecnologías, sólo un programa de capacitación adecuado para alcanzar estos objetivos.
La postinformación y las necesidades de los pacientes
La postinformación es particularmente importante en concordancia con los objetivos de cada programa de capacitación.
El programa se orienta a las necesidades de los pacientes y las necesidades de los pacientes a su vez determinaran las necesidades de información (en realidad de “postinformación”) del profesional.
Así es como el profesional de la salud consultará aquello que surja de su práctica cotidiana y que le resulte útil para mejorar la calidad de la misma.
Este es el objetivo esencial de esta estrategia:
Lograr un profesional que reciba información, pero que fundamentalmente este capacitado para obtener la información que necesita de acuerdo con lo que surge de las necesidades de sus pacientes y de su medio.
En el postgrado cabe trabajar en dos direcciones:
fortalecimiento de la capacitación y el entrenamiento en modalidades de informática y postinformación de los actuales profesionales de salud
capacitación específica en la correspondiente área del conocimiento médico, con especial énfasis en la «resolución de problemas» a partir de modalidades de «postinformación».
FASES DE INGENIERIA DE CAPACITACION
Sensibilización
A partir de un soporte audivisual, video, diapositiva o material impreso o audiovisual a elaborar se explicarán los cambios ocurridos a nivel de profesionales de salud y la necesidad de capacitación continua. La capacitación de un profesional ya no termina con su egreso universitario sino el día que abandona la profesión o muere.
Reflexión
Se trabajará en forma grupal debatiendo el material que se utilizó en sensibilización, analizando en forma crítica los actuales comportamientos y formas de ejercicio profesional y comparándolos con los propuestos
Entrenamiento específico
Se desarrollará un programa de capacitación orientado a brindar:
la capacitación básica de cada especialidad y/o profesión
la capacitación en informática, Internet y postinformación para favorecer la conectividad del profesional de la salud con el sistema y la accesibilidad del mismo a la información científica y a la autoinstrucción permanente.
PRINCIPALES ETAPAS
Sistema de capacitación
El sistema estará compuesto por las siguientes etapas:
Análisis de la situación
Elaboración del proyecto
Implementación
Evaluación
Análisis de la situación
1.a- metas: diagnóstico de las necesidades de la demanda, y elaboración de las condiciones de contratación
1.b- herramientas: reuniones, observaciones, análisis de la documentación, análisis de situación, análisis estratégico, análisis de los profesionales involucrados en la atención primaria de la salud y su cultura.
1.c- asuntos sobre los que se trabajará: problemas, expectativas, protagonistas, riesgo, destinatarios centrales, resultados esperados
Elaboración del proyecto
2.a- metas: lograr un anteproyecto y posteriormente un proyecto detallado y especificar que se entiende por condiciones de éxito
2.b- herramientas: criterios de coherencia, criterios de elección de medios, cálculos de plazos, criterios de elección de los participantes
2.c- asuntos sobre los que se trabajará: finalidades, metas y objetivos, medios, definición de la acción
Implementación
3.a- metas: programación, responsables, sistemas de seguimientos y ajustes
3.b- herramientas: grupos de coordinación, atención de reclamos, observaciones, reuniones, encuestas
3.c- asuntos sobre los que se trabajará: organización de la acción, responsabilidades, condiciones de éxito, seguimiento
Evaluación
4.a- metas: ajustes e ideas para nuevos proyectos de capacitación profesional
4.b- herramientas: reuniones, cuestionarios, observaciones y tests
4.c- asuntos sobre los que se trabajará: resultados y efectos, condiciones de éxito
Principios de la ingeniería de capacitación
Una descripción más detallada excede los objetivos de este capítulo y puede consultarse en publicaciones especializadas. No obstante remarcamos que resulta esencial:
Lograr que la capacitación no se reduzca a una actividad puntual sino que forme parte de un proyecto y una estrategia que responda una política de salud o un proyecto institucional a implementar.
Lograr una modificación en las actitudes y habilidades de los profesionales concordantes con los objetivos propuestos por el programa.
Los cambios de actitud y la identificación de los profesionales de salud con el proyecto de capacitación garantizarán la perdurabilidad del mismo.
sábado, 11 de julio de 2009
Infección urinaria y embarazo
Entre todas las infecciones humanas, las del aparato urinario suelen ocupar el segundo lugar de frecuencia después de las respiratorias. Las modificaciones fisiológicas que ocurren durante el embarazo aumentan el riesgo de infección urinaria.
Es importante investigar infección urinaria durante el embarazo al punto que muchos autores en el control de embarazo de bajo riesgo sugieren indicar un urocultivo como método de tamizaje en la primera consulta 1,2, visto que las mujeres en edad reproductiva tienen una prevalencia de 8 a 10 veces mayor que los varones y que la bacteriuria asintomática puede alcanzar hasta el 10% de las embarazadas normales.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye la frecuencia de pielonefritis y la frecuencia de complicaciones maternas y fetales, de modo que el tamizaje de bacteriuria asintomática está recomendado en embarazadas.
Impacto perinatal
El riesgo materno de complicaciones se focaliza en la posibilidad que se produzca una pielonefritis aguda. Aproximadamente un tercio de las bacteriurias asintomáticas sin tratamiento en embarazadas evolucionará hacia cuadros de pielonefritis aguda, la que a su vez puede complicarse con bacteriemia y algunos casos incluso con un shock séptico.
Respecto del riesgo fetal existen diversos enfoques. Recientemente, profesionales de la Universidad de Oslo en Noruega, plantean que las infecciones del tracto urinario de la embarazada podrían proteger al feto de muerte súbita de etiología idiopática. Estudiaron 76 casos de muerte súbita inexplicada encontrando efecto protector del factor de riesgo «infección urinaria» (odds ratio [OR] 0.29 [0.12-0.74]), mientras que la hemodilución fisiológica insuficiente durante el embarazo (la menor hemoglobinemia supera 13 g/mL) aumenta el riesgo de muerte súbita inexplicada (OR 9.50 [1.30-69.3])3. Los autores suponen que la respuesta inmune materna a la infección urinaria ofrece protección transplacentaria contra infecciones fetales letales por patógenos del tracto urinario.
Un caso especial a considerar es la bacteriuria por SGB durante el embarazo. El SGB es una de las causas relevantes sepsis, meningitis, neumonía, artritis séptica y osteomielitis en neonatos, con tasas de mortalidad que varían entre 13 y 55% en la infección precoz (durante los primeros cinco días de vida) y entre 5 y 23% cuando el cuadro se inicia entre el sexto día y el tercer mes de vida. Un estudio reciente realizado en el Hospital Rawson de Córdoba (Argentina)4 reconoce al Estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) como una causa mayor de meningitis neonatal, sepsis e infecciones durante el embarazo. Informa además que en los años recientes se han reportado infecciones de SGB adultos (excluidas las embarazadas), especialmente en inmunocomprometidos y en pacientes con enfermedades subyacentes severas tales como diabetes mellitus y oncológicas, en los que la localización más frecuente fue en piel y partes blandas, seguidas por infección del tracto urinario. Por ello, las infecciones por SGB comienzan a dejar de ser exclusivamente un problema de la Perinatología y abarcan actualmente otras especialidades.
ETIOLOGÍA
Etiología y factores predisponentes
El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas y la orina normal es estéril. Cuando un urocultivo informa más de una especie nos obliga a evaluar una posible contaminación bacteriana externa de la muestra.
El principal agente etiológico es la Escherichia coli.
Con mucho menor prevalencia podemos citar otras enterobacterias: Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.
En el caso particular del embarazo es una causa importante de ITU el Streptococcus beta hemolítico del grupo B vistos los riesgos de infección neonatal que ya hemos descripto.
Recordemos que la patogénesis de toda infección es multifactorial; intervienen los microorganismos con sus factores de virulencia, el huésped como aceptor y respondedor frente a los mismos, y las vías de propagación o diseminación.5
El embarazo induce cambios que hacen a la mujer más sensible a los microorganismos uropatógenos:
atonía del músculo liso de uréter y vejiga (por efecto hormonal),
compresión ureteral por el útero (sobre todo del uréter derecho),
disminución de la capacidad vesical por compresión uterina,
modificación del pH vaginal
A estos se suman características de la mujer independientes del embarazo:
uretra corta,
distancia ano-vaginal corta,
contaminación habitual de la vagina con uropatógenos,
pasaje de bacterias a la vejiga durante la relación sexual, etc.
Todo esto facilita la colonización y posterior multiplicación de los microorganismos hasta vejiga y riñón.
Diabetes durante el embarazo e infección urinaria
Según estudio realizado en Montevideo 6 la prevalencia de la bacteriuria asintomática es similar a la observada en mujeres embarazadas no diabéticas, pero 50% de ellas desarrollarán una ITU con manifestaciones clínicas.
La diabetes agrega función disminuida de leucocitos polimorfonucleares cuando la glucemia no está controlada. A su vez se genera un círculo vicioso, ya que la infección produce insulinorresistencia con mayores requerimientos de insulina y si se produce daño renal, éste a su vez será factor de riesgo para nuevas ITU.
Los microorganismos que causan las ITU son los mismos encontrados en la mujer embarazada no diabética, siendo Escherichia coli el más común.
La ITU en embarazadas diabéticas debe ser considerada como una infección complicada, con mayor riesgo de bacteriuria sintomática y morbilidad materna.
Por ello, la cistitis y pielonefritis gravídicas en diabéticas deben tratarse enérgicamente.
Entre los riesgos maternos podemos enumerar:
cetoacidosis diabética,
edema pulmonar,
aborto,
parto prematuro,
mala evolución de la nefropatía diabética.
Entre los riesgos fetales podemos enumerar:
malformaciones congénitas,
macrosomía,
bajo peso al nacer,
mortalidad perinatal,
riesgo de teratogenicidad y toxicidad por antibióticos
FORMAS CLÍNICAS DE INFECCIÓN URINARIA
Definiciones
Infección del tracto urinario (ITU): Es la presencia y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario con invasión de tejidos adyacentes.
Bacteriuria significativa: Es un concepto del laboratorio que implica la confirmación microbiológica de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina de una misma especie bacteriana que, correlacionada con la clínica, señala la existencia de una ITU. Este número de bacterias difiere según el microorganismo implicado (por ejemplo, es de 20.000 para Estafilococo aureus), la edad y el sexo del paciente, pero en la mayor parte de los casos corresponde a 100.000 UFC/ml. Cuando el número es menor debemos valorar el resultado del sedimento urinario y la especie bacteriana aislada y cuando no se trata de las enterobacterias usuales (por ej. Escherichia coli) realizar la interconsulta con el microbiólogo y/o el infectólogo.
Bacteriuria asintomática: Cuando detectamos 100.000 UFC/ml, con o sin piuria, sin que este hallazgo se correlacione con ausencia de signosintomatología de infección urinaria. Es la forma clínica de ITU más frecuente en el embarazo, pudiendo alcanzar hasta el 10%, siendo más frecuente en multíparas que en nulíparas y en embarazadas con antecedentes de vulvovaginitis. Se aconseja dentro de la rutina de control prenatal un urocultivo durante el primer trimestre, y reiterarlo en el segundo y en el tercer trimestre en pacientes con factores de riesgo de ITU.
Toda bacteriuria asintomática debe ser tratada en la mujer embarazada y constatada su negativización mediante un posterior urocultivo de control.7
Localización
Identificar la localización de una infección urinaria es de suma importancia porque en ella se basa el tipo de tratamiento antimicrobiano, las dosis y la duración del mismo. Se debe determinar o por lo menos inferir si la infección es de vías urinarias o si es parenquimatosa. La sintomatología clínica cuando es completa y florida permite esta diferenciación. Así, en las infecciones urinarias no complicadas, con excepción de la bacteriuria asintomática, son procesos de tipo agudo y los datos clínicos aportados por la embarazada permiten establecer diagnóstico en la mayoría de los casos.
Por el contrario, en las ITU complicadas el diagnóstico clínico sólo orienta en el 50 % de los casos, puesto que en el resto, los síntomas son incompletos y/o complejos (deformación por la causa complicante) o faltan totalmente (casos crónicos). En casos que así lo requieran pueden utilizarse métodos directos como biopsia, cateterismo ureteral, punción renal percutánea y el lavado vesical. Entre los métodos indirectos pueden resultar útiles, además de la clínica, la urografía, la presencia de cilindros en la orina, concentración urinaria, excreción de enzimas, y la detección de ACB (antibody coated bacteria), anticuerpos marcadores de las bacterias causantes de la infección.
Según la localización de las ITU podemos clasificarlas en:
Infecciones urinarias bajas:
ü Cistitis: localizada en la vejiga, presenta signosintomatología local (disuria, polaquiuria, micción imperiosa, pujos, dolor suprapúbico).
ü Síndrome uretral femenino: aparecen la signosintomatología de una cistitis pero el urocultivo es negativo.
Infecciones urinarias altas:
Pueden asociarse o no a un cuadro de ITU bajo o ser secundarias al mismo.
ü Pielonefritis aguda
ü Pielonefritis crónica
Frecuencia de la infección
Cuando la ITU se reitera debe evaluarse el resultado de los urocultivos y determinar si se trata de la misma especie y cepa o si difiere.
Recaída: Es la ITU que se reitera, por lo general dentro de los quince días posteriores a la inicial, siendo causada por la misma especie y cepa. La recaída se da con mayor frecuencia con la administración de antibióticos beta lactámicos cuyo mecanismo bactericida es la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Como la osmolaridad bacteriana es mucho mayor que la del medio, la bacteria “estalla” (al perder la pared que impedía el estallido conteniendo la presión interna). Visto que la función renal implica la concentración de orina, existen en el riñón zonas hiperosmolares. Las bacterias atacadas por beta lactámicos pierden su pared, pero no “estallan” porque la hiperosmolaridad de esas zonas compensa su alta osmolaridad interna. Persisten así a nivel renal como “formas L”, sin pared. Regenerarán la pared cuando las condiciones del medio resulten favorables (por ej. al cesar la administración del antibiótico) y producirán la recaída.
Por ello, toda recaída debe ser tratada según el resultado del antibiograma (sensibilidad bacteriana) 8 prefiriendo antibióticos cuyo mecanismo de acción sea distinto al de los beta lactámicos (por ej. macrólidos que inhiben la síntesis proteica bacteriana) y durante no menos de 20 días.
Si bien los tratamientos estándar usualmente aceptados son de tres días 9 e incluso se aceptan actualmente monodosis, sería deseable que toda infección urinaria con antecedentes de riesgo o de una infección urinaria anterior reciba un mínimo de 10 días de tratamiento completo para evitar el riesgo de recaída y preferentemente con un antibiótico no beta lactámico.
Reinfección:Es la ITU que se reitera pero originada por una especie o cepa diferente de la original. En estos casos deben investigarse factores de debilidad: el estado inmunológico, el metabólico (por ej. diabetes) y el de las vías urinarias (por ej. estenosis del árbol urinario, malformaciones congénitas de vías urinarias, litiasis, etc.)
Independientemente que la ITU sea recaída o reinfección, si alcanza o supera los tres episodios por año la consideraremos “infección recurrente”.
En un reciente estudio sobre infecciones urinarias recurrentes en embarazadas, los autores australianos Dwyer y O’Reilly 10 plantean que en las mujeres con infección recurrente del tracto urinario en el embarazo se debe considerar un tratamiento antibiótico profiláctico postcoital o a largo plazo en baja dosis. Para ello recomendamos nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo. Los estrógenos intravaginales y el extracto de arándano han demostrado evidencia de ser efectivos para la prevención, aunque se requiere más investigación. En el futuro, podrían ser útiles vacunas contra bacterias uropatogénicas específicas para la prevención de las infecciones del tracto urinario.
Los factores del huésped y de la virulencia bacteriana son importantes en la patogenia de la infección recurrente del tracto urinario. Estudios recientes han sugerido una asociación entre la infección del tracto urinario en el embarazo con retardo mental y retraso en el desarrollo, por ello es particularmente importante el diagnóstico y el tratamiento adecuado.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
La signosintomatología clínica no siempre está presente. Recordemos tener presente la posibilidad de las bacteriurias asintomáticas y la importancia de pesquisarlas.
La clínica de infección urinaria baja se caracteriza por disuria, polaquiuria, sensación de pujos y tenesmo. En ocasiones puede haber hematuria y/u olor intenso o fétido. Suele referirse o constatarse dinámica uterina pero el dolor lumbar está ausente y la paciente se encuentra febril o con temperatura axilar inferior a 38° C.
Cuando existen estos síntomas y el urocultivo es negativo, debemos pensar en dos posibilidades:
Infección urinaria por microorganismos que no desarrollan en el urocultivo:
Síndrome uretral femenino de etiología infecciosa
Síndrome uretral femenino de etiología mecánica o inflamatoria
Las embarazadas con cuadros de vaginosis bacteriana tienen un riesgo significativamente aumentado de padecer ITU 11
Aproximadamente un 10% de las cistitis se acompañan de infección urinaria alta, por lo que ésta última debe ser investigada sistemáticamente.
La clínica de infección urinaria alta se caracteriza por cuadro febril (38° C o más) y dolor lumbar con escalofríos, astenia y decaimiento. La puñopercusión es positiva. Puede existir presencia de clínica de infección urinaria baja. La dinámica uterina está presente pudiendo desencadenar una amenaza de parto prematuro.
La infección urinaria alta puede diagnosticarse cuando aparecen complicaciones o a partir de patologías de distintos grados de gravedad: 8
ü Litiasis renal
ü Abscesos perirrenales
ü Falla renal
ü Distrés respiratorio
ü Alteraciones hepáticas
ü Anomalías hematológicas
ü Sepsis
La pielonefritis crónica se diagnostica cuando luego de pielonefritis agudas tratadas aparecen recurrencias cada vez más severas y frecuentes, que pueden incluso llevar a la insuficiencia renal. En la mitad de estas pacientes existirá hipertensión arterial que junto con el deterioro de la función renal determinan un embarazo de alto riesgo que requerirá:
ü vigilancia y control de la tensión arterial materna
ü vigilancia de la vitalidad fetal
ü urocultivos periódicos para tratar de inmediato las bacteriurias que pueden agravar aún más esta delicada situación
Diagnóstico de laboratorio y estudios complementarios
Sedimento urinario:
El sedimento de orina es el análisis más fácil de realizar y el más útil para la rápida sospecha de una infección urinaria. Como desventaja tengamos presente es que, posiblemente, es el estudio que mayor número de errores diagnósticos lleva consigo, tanto por sobrevaloración como por infravaloración de los elementos observados.
Los gérmenes uropatógenos para sobrevivir en la orina se multiplican rápidamente. Esta multiplicación se refleja en el sedimento por células de descamación (a mayor número, mayor intensidad de agresión microbiana), cilindros leucocitarios o bacterianos (que nos ayudan a localizar la infección, a diferencia de los hialinos que pueden ser normales) y la presencia de cristales (que en orinas frescas indican la presencia de bacterias ureolíticas).12
En mujeres de higiene dudosa es relativamente frecuente observar la presencia de restos fecales que carece de significado patológico y sólo indica una inadecuada recolección de la muestra.
Un sedimento urinario se considera patológico con 5 o más leucocitos por campo de 400 aumentos.
Cuando un sedimento inflamatorio se acompaña de urocultivo positivo (aún con escasas manifestaciones clínicas) resulta claro el diagnóstico de infección urinaria
Cuando un sedimento inflamatorio se acompaña de clínica positiva y urocultivo negativo debemos pensar en:
ü Infección urinaria por microorganismos que no desarrollan en el urocultivo
ü Síndrome uretral femenino de etiología infecciosa
Cuando un sedimento no inflamatorio y un urocultivo negativo se acompañan de clínica positiva se debe sospechar vulvovaginitis o síndrome uretral femenino de etiología mecánica (inflamatorio).
Se debe pensar en una infección urinaria alta ante alguno de los siguientes hallazgos:
bacteriuria: igual o mayor a 100.000 gérmenes/ml
más de 2 bacterias por campo
más de 20 bacterias en sedimento centrifugado
piuria
leucocitos
cilindros bacterianos
En 1980 Lidner y col. identificaron mediante microscopía electrónica un elemento que al aparecer en el sedimento urinario es especifico para el diagnóstico de pielonefritis: el cilindro bacteriano. Según los autores, estos cilindros sólo se observan en pacientes con pielonefritis y están formados por bacterias ligadas por hebras fibrilares de naturaleza proteica, acompañadas con frecuencia de leucocitos en varias etapas de degeneración. Un observador experimentado puede detectarlos en los análisis de un sedimento urinario teñido y realizar así un diagnóstico rápido de pielonefritis.
Otros estudios de laboratorio: hemograma, coagulograma, glucemia, urea y creatinina. Además de ellos, los que el cuadro y/o sus complicaciones así lo justifiquen (por ej. un hepatograma e incluso un hemocultivo cuando se estima riesgo de sepsis). Si se pesquisa sistemáticamente, un significativo número de estas pacientes con clínica positiva presentarán algún grado de disfunción renal. También existe riesgo de anemia por hemólisis y por disminución de eritropoyetina. La plaquetopenia es de mal pronóstico visto que el consumo de plaquetas refleja daño del endotelio
Estudios complementarios:
La ecografía renal y del árbol urinario están indicadas cuando existe infección urinaria recurrente. Otros estudios pueden indicarse según el cuadro que presente la paciente, como por ejemplo Rx de tórax cuando se sospecha una complicación pulmonar.
En las embarazadas que consultan por cólicos renales se debe pesquisar litiasis renouretral, realizando ecografía renal y de las vías urinarias o Rx simple y repitiéndola 20 minutos después de inyectada una sustancia de contraste. Actualmente existen autores como Lifshitz 13 que proponen la ureteroscopía como conducta de primera línea en embarazadas con cálculos.
Diagnóstico microbiológico
Urocultivo:
El diagnóstico microbiológico de infección urinaria, aunque se basa en demostrar la presencia de microorganismos en la orina (que normalmente es estéril) presenta varias dificultades, la principal son los microorganismos en la uretra, región genital y periné que pueden accidentalmente contaminar la orina y multiplicarse en ella, incluso a temperatura ambiente, dando falsos positivos.
Otra dificultad es que microorganismos poco habituales pueden no desarrollar en el urocultivo de rutina. Puede existir infección urinaria con urocultivo negativo (sospechamos la misma cuando el sedimento es patológico) con los siguientes microorganismos: Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria, etc. (ya que requieren medios de cultivo distintos al utilizado normalmente para urocultivo) y virus (por ej. Herpes).
La tuberculosis renal requiere de cultivos específicos para el bacilo de Koch y una técnica especial en la toma de muestra.
El urocultivo puede indicarse:
como tamizaje
como confirmación de la clínica de infección urinaria
en caso de sedimento patológico
Técnica de recolección de orina para urocultivo (“chorro medio”):
Es una técnica fácil, barata, no invasora y de rápida ejecución que tiene una alta fiabilidad en la mayoría de los casos si se realiza bajo unas estrictas condiciones:
Recipiente estéril, preferiblemente de boca ancha (alrededor de 6 cm) para una cómoda y fácil recolección de la orina.
Si la embarazada está en tratamiento antibiótico, suspenderlo 24 horas antes de la toma
Es preferible la de primera hora de la mañana por estar más concentrada o con una retención de orina de por lo menos 4 horas
Lavado perineal de adelante hacia atrás con agua y jabón
Se recomienda colocar un tapón vaginal
Antes de orinar debe separar los labios con los dedos
Explicarle que debe recoger la porción de orina que corresponda aproximadamente a la mitad de la micción (“chorro medio”) sin tocar con las manos o los genitales la superficie interna ni los bordes del recipiente. Debe permitir pasar unos pocos mililitros de orina y sin parar el flujo de orina tomar la porción media de la micción
Una vez obtenida la orina por cualquier método debe remitirse rápidamente al laboratorio, antes de dos horas o menos tiempo en verano, o refrigerarse a ± 4º C, temperatura en la que se puede conservar hasta 24 horas.
Al enviar la muestra al laboratorio, es conveniente hacer saber datos que puedan resultar relevantes para el mismo, por ejemplo: que se trata de una embarazada, enfermedad de base, factores de riesgo, tratamiento antibiótico, etc.
Antibiograma:
El antibiograma determina la sensibilidad a distintos antibióticos de las bacterias aisladas.
En las infecciones urinarias complicadas el antibiograma es imprescindible porque sus agentes etiológicos son variados, resistentes y con sensibilidad antibiótica imprevisible
En las infecciones urinarias no complicadas, luego de la toma de la muestra se inicia empíricamente el tratamiento, porque los agentes causantes son restringidos (en general Escherichia coli u otra enterobacteria) y su sensibilidad previsible. En estos casos se modificará el antibiótico si no existe respuesta terapéutica al conocer el resultado del antibiograma.
El antibiograma se suele realizar por razones de costo-beneficio con el método de difusión de la bacteria en medio sólido, utilizando ello discos de papel o comprimidos con una carga determinada de antibiótico. Después de una incubación en estufa a 36,5º C durante 18-24 horas, se miden los halos de inhibición de cada antibiótico y se extrapola a través de tablas las concentraciones inhibitorias mínimas para cada antibiótico.
Urocultivos de control:
Finalizado el tratamiento se debe tomar un urocultivo de control en la segunda semana post-tratamiento y luego repetir un urocultivo mensual hasta la finalización del embarazo.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Ante una embarazada con ITU deberá definirse la conducta según la forma, localización y gravedad del cuadro.
En principio se debe determinar:
ü si presenta amenaza de parto prematuro
ü si presenta fiebre
ü si existe nefropatía u otra patología sobreagregada
ü si su estado general es bueno
Se tratan en forma ambulatoria:
ü Bacteriuria asintomática
ü Cistitis y/o uretritis
Se toma muestra para urocultivo y se inicia el tratamiento antibiótico.
Se le indicará:
ü El tratamiento antibiótico
ü Abundante ingesta de líquidos (más de 3 litros diarios)
ü Vitamina C para acidificar la orina
ü Concurrir a control con el resultado de urocultivo o si presenta contracciones, fiebre y/o alguna otra anomalía
Se internará a toda embarazada que presente:
ü Dinámica uterina – amenaza de parto prematuro
ü Pielonefritis aguda
ü Cuadro febril (38° C)
ü Infección urinaria recurrente
ü Signos de sepsis
ü Nefropatía asociada
Conducta en embarazadas internadas:
ü Urocultivo y antibiograma
ü Hemocultivo
ü Antibioticoterapia inmediatamente después de la toma de la muestra para los anteriores
ü Reposo absoluto
ü Uteroinhibición parenteral si existe amenaza de parto prematuro
ü Rutina completa de laboratorio, sin omitir orina completa, hemograma, coagulograma, glucemia, urea, creatinina y hepatograma y hemocultivo si existe posibilidad de sepsis.
ü Control dela diuresis (no debe ser inferior a 750 ml/día)
ü Hidratación por venoclisis para forzar diuresis (valorar cada caso en particular)
ü Ecografía renal
ü Rx de tórax
ü Control de la vitalidad fetal
ü Ecografía obstétrica
El trazado del monitoreo fetal en pacientes con pielonefritis aguda será influido por dicha patología.
Pueden esperarse tres etapas:
a. Previa al tratamiento: taquicardia fetal (180-190 lpm) con variabilidad adecuada
b. Durante el tratamiento: frecuencia cardíaca fetal alrededor de 160 lpm con variabilidad adecuada
c. Luego del tratamiento: trazado normal
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Todas las ITU, incluso las bacteriurias asintomáticas, deben tratarse en la embarazada.
En todos los casos se debe iniciar antibioticoterapia empírica, esperando el resultado del antibiograma.
El embarazo influye sobre la farmacocinética de los antimicrobianos: aumenta el clearance de los fármacos, disminuye la concentración plasmática de proteínas, aumenta el metabolismo hepático, disminuye la absorción oral, evaluar la difusión a través de la barrera materno-fetal placentaria.
La bacteriuria asintomática que surge en el primer trimestre del embarazo, de no eliminarse producirá infecciones sintomáticas durante el segundo y el tercer trimestre. Por esto, toda bacteriuria asintomática debe tratarse. El período más crítico, por el posible efecto teratógeno, son las primeras catorce semanas (fase de organogénesis) por lo que si es factible , se pospone el tratamiento. Este se basa en ciclos de cinco días (cistitis), pues no está demostrada mayor eficacia con períodos más largos. Si aparece una pielonefritis, la duración puede ampliarse hasta diez días. Si se presentan más de tres brotes de bacteriuria es conveniente realizar terapia supresiva nocturna, a dosis baja durante todo el resto de la gestación como ya hemos propuesto.
Los cambios fisiológicos mencionados y los riesgos tóxicos para el feto limitan la elección de los antimicrobianos. Los únicos seguros durante todo el embarazo son las penicilinas, cefalosporinas, monobactanes y fosfomicina. En los restantes deben sopesarse estrictamente los riesgos de su uso con las ventajas de su elección.
El segundo trimestre del embarazo es el menos problemático para la terapéutica antimicrobiana.
Durante la lactancia hay antimicrobianos que pasan a la leche materna sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas y macrólidos. Esto debe ser considerado junto con el neonatólogo especialmente en terapias prolongadas.
Compartimos el criterio de Farinati 14 en cuanto a seleccionar cuidadosamente el antibiótico que se emplea durante el embarazo (será el que permita el menor tiempo y dosis de administración minimizando los riesgos fetales).
Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación representan la alternativa de menor toxicidad y mejor cobertura frente a Escherichia coli y Staphylococcus aureus (con excepción de la cefixima para este último). En infecciones recurrentes pueden utilizarse cefalosporinas de primera generación (de elección en el tercer trimestre del embarazo) y nitrofuranos (de elección en el primer y segundo trimestre del embarazo)
Bacteriuria asintomática y cistitis : se recomienda la vía oral
Cefalexina 500 mg c/6 horas durante 3 días (ideal 5 días)
Nitrofurantoína 100 mg c/6 horas durante 3 días.
El tratamiento en monodosis resulta más económico y evita el abandono de la terapéutica pero no son recomendables los beta lactámicos por el mayor riesgo de recaída:
Nitrofurantoína 200 mg una sola toma
Prevención en infecciones urinarias recurrentes:
Nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo
Uretritis: Pensar en administrar antibióticos que actúen sobre Chlamydia trachomatis
Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 10 días
Roxitromicina 300 mg c/24 horas durante 10 días
Azitromicina 1g una sola toma
Pielonefritis agudas: Se toma muestra e inmediatamente se inicia terapéutica empírica por vía endovenosa con:
Ceftriaxona 1 a 2 g c/24 horas I.V
luego se ajustará el tratamiento según el resultado del antibiograma.
Es importante investigar infección urinaria durante el embarazo al punto que muchos autores en el control de embarazo de bajo riesgo sugieren indicar un urocultivo como método de tamizaje en la primera consulta 1,2, visto que las mujeres en edad reproductiva tienen una prevalencia de 8 a 10 veces mayor que los varones y que la bacteriuria asintomática puede alcanzar hasta el 10% de las embarazadas normales.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye la frecuencia de pielonefritis y la frecuencia de complicaciones maternas y fetales, de modo que el tamizaje de bacteriuria asintomática está recomendado en embarazadas.
Impacto perinatal
El riesgo materno de complicaciones se focaliza en la posibilidad que se produzca una pielonefritis aguda. Aproximadamente un tercio de las bacteriurias asintomáticas sin tratamiento en embarazadas evolucionará hacia cuadros de pielonefritis aguda, la que a su vez puede complicarse con bacteriemia y algunos casos incluso con un shock séptico.
Respecto del riesgo fetal existen diversos enfoques. Recientemente, profesionales de la Universidad de Oslo en Noruega, plantean que las infecciones del tracto urinario de la embarazada podrían proteger al feto de muerte súbita de etiología idiopática. Estudiaron 76 casos de muerte súbita inexplicada encontrando efecto protector del factor de riesgo «infección urinaria» (odds ratio [OR] 0.29 [0.12-0.74]), mientras que la hemodilución fisiológica insuficiente durante el embarazo (la menor hemoglobinemia supera 13 g/mL) aumenta el riesgo de muerte súbita inexplicada (OR 9.50 [1.30-69.3])3. Los autores suponen que la respuesta inmune materna a la infección urinaria ofrece protección transplacentaria contra infecciones fetales letales por patógenos del tracto urinario.
Un caso especial a considerar es la bacteriuria por SGB durante el embarazo. El SGB es una de las causas relevantes sepsis, meningitis, neumonía, artritis séptica y osteomielitis en neonatos, con tasas de mortalidad que varían entre 13 y 55% en la infección precoz (durante los primeros cinco días de vida) y entre 5 y 23% cuando el cuadro se inicia entre el sexto día y el tercer mes de vida. Un estudio reciente realizado en el Hospital Rawson de Córdoba (Argentina)4 reconoce al Estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) como una causa mayor de meningitis neonatal, sepsis e infecciones durante el embarazo. Informa además que en los años recientes se han reportado infecciones de SGB adultos (excluidas las embarazadas), especialmente en inmunocomprometidos y en pacientes con enfermedades subyacentes severas tales como diabetes mellitus y oncológicas, en los que la localización más frecuente fue en piel y partes blandas, seguidas por infección del tracto urinario. Por ello, las infecciones por SGB comienzan a dejar de ser exclusivamente un problema de la Perinatología y abarcan actualmente otras especialidades.
ETIOLOGÍA
Etiología y factores predisponentes
El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas y la orina normal es estéril. Cuando un urocultivo informa más de una especie nos obliga a evaluar una posible contaminación bacteriana externa de la muestra.
El principal agente etiológico es la Escherichia coli.
Con mucho menor prevalencia podemos citar otras enterobacterias: Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.
En el caso particular del embarazo es una causa importante de ITU el Streptococcus beta hemolítico del grupo B vistos los riesgos de infección neonatal que ya hemos descripto.
Recordemos que la patogénesis de toda infección es multifactorial; intervienen los microorganismos con sus factores de virulencia, el huésped como aceptor y respondedor frente a los mismos, y las vías de propagación o diseminación.5
El embarazo induce cambios que hacen a la mujer más sensible a los microorganismos uropatógenos:
atonía del músculo liso de uréter y vejiga (por efecto hormonal),
compresión ureteral por el útero (sobre todo del uréter derecho),
disminución de la capacidad vesical por compresión uterina,
modificación del pH vaginal
A estos se suman características de la mujer independientes del embarazo:
uretra corta,
distancia ano-vaginal corta,
contaminación habitual de la vagina con uropatógenos,
pasaje de bacterias a la vejiga durante la relación sexual, etc.
Todo esto facilita la colonización y posterior multiplicación de los microorganismos hasta vejiga y riñón.
Diabetes durante el embarazo e infección urinaria
Según estudio realizado en Montevideo 6 la prevalencia de la bacteriuria asintomática es similar a la observada en mujeres embarazadas no diabéticas, pero 50% de ellas desarrollarán una ITU con manifestaciones clínicas.
La diabetes agrega función disminuida de leucocitos polimorfonucleares cuando la glucemia no está controlada. A su vez se genera un círculo vicioso, ya que la infección produce insulinorresistencia con mayores requerimientos de insulina y si se produce daño renal, éste a su vez será factor de riesgo para nuevas ITU.
Los microorganismos que causan las ITU son los mismos encontrados en la mujer embarazada no diabética, siendo Escherichia coli el más común.
La ITU en embarazadas diabéticas debe ser considerada como una infección complicada, con mayor riesgo de bacteriuria sintomática y morbilidad materna.
Por ello, la cistitis y pielonefritis gravídicas en diabéticas deben tratarse enérgicamente.
Entre los riesgos maternos podemos enumerar:
cetoacidosis diabética,
edema pulmonar,
aborto,
parto prematuro,
mala evolución de la nefropatía diabética.
Entre los riesgos fetales podemos enumerar:
malformaciones congénitas,
macrosomía,
bajo peso al nacer,
mortalidad perinatal,
riesgo de teratogenicidad y toxicidad por antibióticos
FORMAS CLÍNICAS DE INFECCIÓN URINARIA
Definiciones
Infección del tracto urinario (ITU): Es la presencia y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario con invasión de tejidos adyacentes.
Bacteriuria significativa: Es un concepto del laboratorio que implica la confirmación microbiológica de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina de una misma especie bacteriana que, correlacionada con la clínica, señala la existencia de una ITU. Este número de bacterias difiere según el microorganismo implicado (por ejemplo, es de 20.000 para Estafilococo aureus), la edad y el sexo del paciente, pero en la mayor parte de los casos corresponde a 100.000 UFC/ml. Cuando el número es menor debemos valorar el resultado del sedimento urinario y la especie bacteriana aislada y cuando no se trata de las enterobacterias usuales (por ej. Escherichia coli) realizar la interconsulta con el microbiólogo y/o el infectólogo.
Bacteriuria asintomática: Cuando detectamos 100.000 UFC/ml, con o sin piuria, sin que este hallazgo se correlacione con ausencia de signosintomatología de infección urinaria. Es la forma clínica de ITU más frecuente en el embarazo, pudiendo alcanzar hasta el 10%, siendo más frecuente en multíparas que en nulíparas y en embarazadas con antecedentes de vulvovaginitis. Se aconseja dentro de la rutina de control prenatal un urocultivo durante el primer trimestre, y reiterarlo en el segundo y en el tercer trimestre en pacientes con factores de riesgo de ITU.
Toda bacteriuria asintomática debe ser tratada en la mujer embarazada y constatada su negativización mediante un posterior urocultivo de control.7
Localización
Identificar la localización de una infección urinaria es de suma importancia porque en ella se basa el tipo de tratamiento antimicrobiano, las dosis y la duración del mismo. Se debe determinar o por lo menos inferir si la infección es de vías urinarias o si es parenquimatosa. La sintomatología clínica cuando es completa y florida permite esta diferenciación. Así, en las infecciones urinarias no complicadas, con excepción de la bacteriuria asintomática, son procesos de tipo agudo y los datos clínicos aportados por la embarazada permiten establecer diagnóstico en la mayoría de los casos.
Por el contrario, en las ITU complicadas el diagnóstico clínico sólo orienta en el 50 % de los casos, puesto que en el resto, los síntomas son incompletos y/o complejos (deformación por la causa complicante) o faltan totalmente (casos crónicos). En casos que así lo requieran pueden utilizarse métodos directos como biopsia, cateterismo ureteral, punción renal percutánea y el lavado vesical. Entre los métodos indirectos pueden resultar útiles, además de la clínica, la urografía, la presencia de cilindros en la orina, concentración urinaria, excreción de enzimas, y la detección de ACB (antibody coated bacteria), anticuerpos marcadores de las bacterias causantes de la infección.
Según la localización de las ITU podemos clasificarlas en:
Infecciones urinarias bajas:
ü Cistitis: localizada en la vejiga, presenta signosintomatología local (disuria, polaquiuria, micción imperiosa, pujos, dolor suprapúbico).
ü Síndrome uretral femenino: aparecen la signosintomatología de una cistitis pero el urocultivo es negativo.
Infecciones urinarias altas:
Pueden asociarse o no a un cuadro de ITU bajo o ser secundarias al mismo.
ü Pielonefritis aguda
ü Pielonefritis crónica
Frecuencia de la infección
Cuando la ITU se reitera debe evaluarse el resultado de los urocultivos y determinar si se trata de la misma especie y cepa o si difiere.
Recaída: Es la ITU que se reitera, por lo general dentro de los quince días posteriores a la inicial, siendo causada por la misma especie y cepa. La recaída se da con mayor frecuencia con la administración de antibióticos beta lactámicos cuyo mecanismo bactericida es la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Como la osmolaridad bacteriana es mucho mayor que la del medio, la bacteria “estalla” (al perder la pared que impedía el estallido conteniendo la presión interna). Visto que la función renal implica la concentración de orina, existen en el riñón zonas hiperosmolares. Las bacterias atacadas por beta lactámicos pierden su pared, pero no “estallan” porque la hiperosmolaridad de esas zonas compensa su alta osmolaridad interna. Persisten así a nivel renal como “formas L”, sin pared. Regenerarán la pared cuando las condiciones del medio resulten favorables (por ej. al cesar la administración del antibiótico) y producirán la recaída.
Por ello, toda recaída debe ser tratada según el resultado del antibiograma (sensibilidad bacteriana) 8 prefiriendo antibióticos cuyo mecanismo de acción sea distinto al de los beta lactámicos (por ej. macrólidos que inhiben la síntesis proteica bacteriana) y durante no menos de 20 días.
Si bien los tratamientos estándar usualmente aceptados son de tres días 9 e incluso se aceptan actualmente monodosis, sería deseable que toda infección urinaria con antecedentes de riesgo o de una infección urinaria anterior reciba un mínimo de 10 días de tratamiento completo para evitar el riesgo de recaída y preferentemente con un antibiótico no beta lactámico.
Reinfección:Es la ITU que se reitera pero originada por una especie o cepa diferente de la original. En estos casos deben investigarse factores de debilidad: el estado inmunológico, el metabólico (por ej. diabetes) y el de las vías urinarias (por ej. estenosis del árbol urinario, malformaciones congénitas de vías urinarias, litiasis, etc.)
Independientemente que la ITU sea recaída o reinfección, si alcanza o supera los tres episodios por año la consideraremos “infección recurrente”.
En un reciente estudio sobre infecciones urinarias recurrentes en embarazadas, los autores australianos Dwyer y O’Reilly 10 plantean que en las mujeres con infección recurrente del tracto urinario en el embarazo se debe considerar un tratamiento antibiótico profiláctico postcoital o a largo plazo en baja dosis. Para ello recomendamos nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo. Los estrógenos intravaginales y el extracto de arándano han demostrado evidencia de ser efectivos para la prevención, aunque se requiere más investigación. En el futuro, podrían ser útiles vacunas contra bacterias uropatogénicas específicas para la prevención de las infecciones del tracto urinario.
Los factores del huésped y de la virulencia bacteriana son importantes en la patogenia de la infección recurrente del tracto urinario. Estudios recientes han sugerido una asociación entre la infección del tracto urinario en el embarazo con retardo mental y retraso en el desarrollo, por ello es particularmente importante el diagnóstico y el tratamiento adecuado.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
La signosintomatología clínica no siempre está presente. Recordemos tener presente la posibilidad de las bacteriurias asintomáticas y la importancia de pesquisarlas.
La clínica de infección urinaria baja se caracteriza por disuria, polaquiuria, sensación de pujos y tenesmo. En ocasiones puede haber hematuria y/u olor intenso o fétido. Suele referirse o constatarse dinámica uterina pero el dolor lumbar está ausente y la paciente se encuentra febril o con temperatura axilar inferior a 38° C.
Cuando existen estos síntomas y el urocultivo es negativo, debemos pensar en dos posibilidades:
Infección urinaria por microorganismos que no desarrollan en el urocultivo:
Síndrome uretral femenino de etiología infecciosa
Síndrome uretral femenino de etiología mecánica o inflamatoria
Las embarazadas con cuadros de vaginosis bacteriana tienen un riesgo significativamente aumentado de padecer ITU 11
Aproximadamente un 10% de las cistitis se acompañan de infección urinaria alta, por lo que ésta última debe ser investigada sistemáticamente.
La clínica de infección urinaria alta se caracteriza por cuadro febril (38° C o más) y dolor lumbar con escalofríos, astenia y decaimiento. La puñopercusión es positiva. Puede existir presencia de clínica de infección urinaria baja. La dinámica uterina está presente pudiendo desencadenar una amenaza de parto prematuro.
La infección urinaria alta puede diagnosticarse cuando aparecen complicaciones o a partir de patologías de distintos grados de gravedad: 8
ü Litiasis renal
ü Abscesos perirrenales
ü Falla renal
ü Distrés respiratorio
ü Alteraciones hepáticas
ü Anomalías hematológicas
ü Sepsis
La pielonefritis crónica se diagnostica cuando luego de pielonefritis agudas tratadas aparecen recurrencias cada vez más severas y frecuentes, que pueden incluso llevar a la insuficiencia renal. En la mitad de estas pacientes existirá hipertensión arterial que junto con el deterioro de la función renal determinan un embarazo de alto riesgo que requerirá:
ü vigilancia y control de la tensión arterial materna
ü vigilancia de la vitalidad fetal
ü urocultivos periódicos para tratar de inmediato las bacteriurias que pueden agravar aún más esta delicada situación
Diagnóstico de laboratorio y estudios complementarios
Sedimento urinario:
El sedimento de orina es el análisis más fácil de realizar y el más útil para la rápida sospecha de una infección urinaria. Como desventaja tengamos presente es que, posiblemente, es el estudio que mayor número de errores diagnósticos lleva consigo, tanto por sobrevaloración como por infravaloración de los elementos observados.
Los gérmenes uropatógenos para sobrevivir en la orina se multiplican rápidamente. Esta multiplicación se refleja en el sedimento por células de descamación (a mayor número, mayor intensidad de agresión microbiana), cilindros leucocitarios o bacterianos (que nos ayudan a localizar la infección, a diferencia de los hialinos que pueden ser normales) y la presencia de cristales (que en orinas frescas indican la presencia de bacterias ureolíticas).12
En mujeres de higiene dudosa es relativamente frecuente observar la presencia de restos fecales que carece de significado patológico y sólo indica una inadecuada recolección de la muestra.
Un sedimento urinario se considera patológico con 5 o más leucocitos por campo de 400 aumentos.
Cuando un sedimento inflamatorio se acompaña de urocultivo positivo (aún con escasas manifestaciones clínicas) resulta claro el diagnóstico de infección urinaria
Cuando un sedimento inflamatorio se acompaña de clínica positiva y urocultivo negativo debemos pensar en:
ü Infección urinaria por microorganismos que no desarrollan en el urocultivo
ü Síndrome uretral femenino de etiología infecciosa
Cuando un sedimento no inflamatorio y un urocultivo negativo se acompañan de clínica positiva se debe sospechar vulvovaginitis o síndrome uretral femenino de etiología mecánica (inflamatorio).
Se debe pensar en una infección urinaria alta ante alguno de los siguientes hallazgos:
bacteriuria: igual o mayor a 100.000 gérmenes/ml
más de 2 bacterias por campo
más de 20 bacterias en sedimento centrifugado
piuria
leucocitos
cilindros bacterianos
En 1980 Lidner y col. identificaron mediante microscopía electrónica un elemento que al aparecer en el sedimento urinario es especifico para el diagnóstico de pielonefritis: el cilindro bacteriano. Según los autores, estos cilindros sólo se observan en pacientes con pielonefritis y están formados por bacterias ligadas por hebras fibrilares de naturaleza proteica, acompañadas con frecuencia de leucocitos en varias etapas de degeneración. Un observador experimentado puede detectarlos en los análisis de un sedimento urinario teñido y realizar así un diagnóstico rápido de pielonefritis.
Otros estudios de laboratorio: hemograma, coagulograma, glucemia, urea y creatinina. Además de ellos, los que el cuadro y/o sus complicaciones así lo justifiquen (por ej. un hepatograma e incluso un hemocultivo cuando se estima riesgo de sepsis). Si se pesquisa sistemáticamente, un significativo número de estas pacientes con clínica positiva presentarán algún grado de disfunción renal. También existe riesgo de anemia por hemólisis y por disminución de eritropoyetina. La plaquetopenia es de mal pronóstico visto que el consumo de plaquetas refleja daño del endotelio
Estudios complementarios:
La ecografía renal y del árbol urinario están indicadas cuando existe infección urinaria recurrente. Otros estudios pueden indicarse según el cuadro que presente la paciente, como por ejemplo Rx de tórax cuando se sospecha una complicación pulmonar.
En las embarazadas que consultan por cólicos renales se debe pesquisar litiasis renouretral, realizando ecografía renal y de las vías urinarias o Rx simple y repitiéndola 20 minutos después de inyectada una sustancia de contraste. Actualmente existen autores como Lifshitz 13 que proponen la ureteroscopía como conducta de primera línea en embarazadas con cálculos.
Diagnóstico microbiológico
Urocultivo:
El diagnóstico microbiológico de infección urinaria, aunque se basa en demostrar la presencia de microorganismos en la orina (que normalmente es estéril) presenta varias dificultades, la principal son los microorganismos en la uretra, región genital y periné que pueden accidentalmente contaminar la orina y multiplicarse en ella, incluso a temperatura ambiente, dando falsos positivos.
Otra dificultad es que microorganismos poco habituales pueden no desarrollar en el urocultivo de rutina. Puede existir infección urinaria con urocultivo negativo (sospechamos la misma cuando el sedimento es patológico) con los siguientes microorganismos: Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria, etc. (ya que requieren medios de cultivo distintos al utilizado normalmente para urocultivo) y virus (por ej. Herpes).
La tuberculosis renal requiere de cultivos específicos para el bacilo de Koch y una técnica especial en la toma de muestra.
El urocultivo puede indicarse:
como tamizaje
como confirmación de la clínica de infección urinaria
en caso de sedimento patológico
Técnica de recolección de orina para urocultivo (“chorro medio”):
Es una técnica fácil, barata, no invasora y de rápida ejecución que tiene una alta fiabilidad en la mayoría de los casos si se realiza bajo unas estrictas condiciones:
Recipiente estéril, preferiblemente de boca ancha (alrededor de 6 cm) para una cómoda y fácil recolección de la orina.
Si la embarazada está en tratamiento antibiótico, suspenderlo 24 horas antes de la toma
Es preferible la de primera hora de la mañana por estar más concentrada o con una retención de orina de por lo menos 4 horas
Lavado perineal de adelante hacia atrás con agua y jabón
Se recomienda colocar un tapón vaginal
Antes de orinar debe separar los labios con los dedos
Explicarle que debe recoger la porción de orina que corresponda aproximadamente a la mitad de la micción (“chorro medio”) sin tocar con las manos o los genitales la superficie interna ni los bordes del recipiente. Debe permitir pasar unos pocos mililitros de orina y sin parar el flujo de orina tomar la porción media de la micción
Una vez obtenida la orina por cualquier método debe remitirse rápidamente al laboratorio, antes de dos horas o menos tiempo en verano, o refrigerarse a ± 4º C, temperatura en la que se puede conservar hasta 24 horas.
Al enviar la muestra al laboratorio, es conveniente hacer saber datos que puedan resultar relevantes para el mismo, por ejemplo: que se trata de una embarazada, enfermedad de base, factores de riesgo, tratamiento antibiótico, etc.
Antibiograma:
El antibiograma determina la sensibilidad a distintos antibióticos de las bacterias aisladas.
En las infecciones urinarias complicadas el antibiograma es imprescindible porque sus agentes etiológicos son variados, resistentes y con sensibilidad antibiótica imprevisible
En las infecciones urinarias no complicadas, luego de la toma de la muestra se inicia empíricamente el tratamiento, porque los agentes causantes son restringidos (en general Escherichia coli u otra enterobacteria) y su sensibilidad previsible. En estos casos se modificará el antibiótico si no existe respuesta terapéutica al conocer el resultado del antibiograma.
El antibiograma se suele realizar por razones de costo-beneficio con el método de difusión de la bacteria en medio sólido, utilizando ello discos de papel o comprimidos con una carga determinada de antibiótico. Después de una incubación en estufa a 36,5º C durante 18-24 horas, se miden los halos de inhibición de cada antibiótico y se extrapola a través de tablas las concentraciones inhibitorias mínimas para cada antibiótico.
Urocultivos de control:
Finalizado el tratamiento se debe tomar un urocultivo de control en la segunda semana post-tratamiento y luego repetir un urocultivo mensual hasta la finalización del embarazo.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Ante una embarazada con ITU deberá definirse la conducta según la forma, localización y gravedad del cuadro.
En principio se debe determinar:
ü si presenta amenaza de parto prematuro
ü si presenta fiebre
ü si existe nefropatía u otra patología sobreagregada
ü si su estado general es bueno
Se tratan en forma ambulatoria:
ü Bacteriuria asintomática
ü Cistitis y/o uretritis
Se toma muestra para urocultivo y se inicia el tratamiento antibiótico.
Se le indicará:
ü El tratamiento antibiótico
ü Abundante ingesta de líquidos (más de 3 litros diarios)
ü Vitamina C para acidificar la orina
ü Concurrir a control con el resultado de urocultivo o si presenta contracciones, fiebre y/o alguna otra anomalía
Se internará a toda embarazada que presente:
ü Dinámica uterina – amenaza de parto prematuro
ü Pielonefritis aguda
ü Cuadro febril (38° C)
ü Infección urinaria recurrente
ü Signos de sepsis
ü Nefropatía asociada
Conducta en embarazadas internadas:
ü Urocultivo y antibiograma
ü Hemocultivo
ü Antibioticoterapia inmediatamente después de la toma de la muestra para los anteriores
ü Reposo absoluto
ü Uteroinhibición parenteral si existe amenaza de parto prematuro
ü Rutina completa de laboratorio, sin omitir orina completa, hemograma, coagulograma, glucemia, urea, creatinina y hepatograma y hemocultivo si existe posibilidad de sepsis.
ü Control dela diuresis (no debe ser inferior a 750 ml/día)
ü Hidratación por venoclisis para forzar diuresis (valorar cada caso en particular)
ü Ecografía renal
ü Rx de tórax
ü Control de la vitalidad fetal
ü Ecografía obstétrica
El trazado del monitoreo fetal en pacientes con pielonefritis aguda será influido por dicha patología.
Pueden esperarse tres etapas:
a. Previa al tratamiento: taquicardia fetal (180-190 lpm) con variabilidad adecuada
b. Durante el tratamiento: frecuencia cardíaca fetal alrededor de 160 lpm con variabilidad adecuada
c. Luego del tratamiento: trazado normal
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Todas las ITU, incluso las bacteriurias asintomáticas, deben tratarse en la embarazada.
En todos los casos se debe iniciar antibioticoterapia empírica, esperando el resultado del antibiograma.
El embarazo influye sobre la farmacocinética de los antimicrobianos: aumenta el clearance de los fármacos, disminuye la concentración plasmática de proteínas, aumenta el metabolismo hepático, disminuye la absorción oral, evaluar la difusión a través de la barrera materno-fetal placentaria.
La bacteriuria asintomática que surge en el primer trimestre del embarazo, de no eliminarse producirá infecciones sintomáticas durante el segundo y el tercer trimestre. Por esto, toda bacteriuria asintomática debe tratarse. El período más crítico, por el posible efecto teratógeno, son las primeras catorce semanas (fase de organogénesis) por lo que si es factible , se pospone el tratamiento. Este se basa en ciclos de cinco días (cistitis), pues no está demostrada mayor eficacia con períodos más largos. Si aparece una pielonefritis, la duración puede ampliarse hasta diez días. Si se presentan más de tres brotes de bacteriuria es conveniente realizar terapia supresiva nocturna, a dosis baja durante todo el resto de la gestación como ya hemos propuesto.
Los cambios fisiológicos mencionados y los riesgos tóxicos para el feto limitan la elección de los antimicrobianos. Los únicos seguros durante todo el embarazo son las penicilinas, cefalosporinas, monobactanes y fosfomicina. En los restantes deben sopesarse estrictamente los riesgos de su uso con las ventajas de su elección.
El segundo trimestre del embarazo es el menos problemático para la terapéutica antimicrobiana.
Durante la lactancia hay antimicrobianos que pasan a la leche materna sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas y macrólidos. Esto debe ser considerado junto con el neonatólogo especialmente en terapias prolongadas.
Compartimos el criterio de Farinati 14 en cuanto a seleccionar cuidadosamente el antibiótico que se emplea durante el embarazo (será el que permita el menor tiempo y dosis de administración minimizando los riesgos fetales).
Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación representan la alternativa de menor toxicidad y mejor cobertura frente a Escherichia coli y Staphylococcus aureus (con excepción de la cefixima para este último). En infecciones recurrentes pueden utilizarse cefalosporinas de primera generación (de elección en el tercer trimestre del embarazo) y nitrofuranos (de elección en el primer y segundo trimestre del embarazo)
Bacteriuria asintomática y cistitis : se recomienda la vía oral
Cefalexina 500 mg c/6 horas durante 3 días (ideal 5 días)
Nitrofurantoína 100 mg c/6 horas durante 3 días.
El tratamiento en monodosis resulta más económico y evita el abandono de la terapéutica pero no son recomendables los beta lactámicos por el mayor riesgo de recaída:
Nitrofurantoína 200 mg una sola toma
Prevención en infecciones urinarias recurrentes:
Nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo
Uretritis: Pensar en administrar antibióticos que actúen sobre Chlamydia trachomatis
Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 10 días
Roxitromicina 300 mg c/24 horas durante 10 días
Azitromicina 1g una sola toma
Pielonefritis agudas: Se toma muestra e inmediatamente se inicia terapéutica empírica por vía endovenosa con:
Ceftriaxona 1 a 2 g c/24 horas I.V
luego se ajustará el tratamiento según el resultado del antibiograma.
miércoles, 20 de agosto de 2008
Prospectiva. Reflexiones sobre lo pasado, presente y futuro.
Foresight (Future studies)Visión estratégica, utilizada tanto en el sector público (ej. Comunidad Europea) como en el privado
Desarrolla actividades orientadas al futuro intentando IMPACTAR en dicho futuro (“shaping the future”).
El foresight en Medicina del Seguro intenta impactar sobre los resultados de la siniestralidad futura (no sobre la presente).
Foresight en Medicina del Seguro implica:Percepción objetiva y precisa de la realidad.
Visión holística de pasado, presente y futuro.
Conceptos éticos en el pensamiento científico.
Foresight, ética y ciencia
La ética: descriptiva, analítica y de la ciencia, procura emplear el método científico y los conocimientos científicos del individuo y la sociedad para definir una conducta deseable.
Mario Bunge. Etica, Ciencia y Técnica.
Foresight en Medicina del Seguro implica:Valorar pasado y presente
Registro del pasado
Objetivación del presente (percepción)
Hipótesis y valoraciones
Realizar prospectiva con metodología científica
Caso individual vs. grandes números
Error en Foresight en Medicina del Seguro Tipo IDisminuye los costos siniestrales presentes subvaluando los daños presentes y subponderando su magnitud futura.
Aumenta el número de juicios.
Lo que no se paga en el presente, se paga en el futuro con costos sensiblemente mayores debido al error por subvaloración.
Error en Foresight en Medicina del Seguro Tipo II
Aumenta los costos siniestrales presentes sobrevaluando los daños presentes y sobreponderando su magnitud futura.
Disminuye el número de juicios.
Se pagan en el presente costos mayores a los que corresponderían en el futuro debido al error por sobrevaloración.
Error por provisionalidad del conocimiento científico
“Dentro de diez años se demostrará que la mitad de lo que usted ha aprendido como estudiante de medicina estaba equivocado...
Y lo peor, el mayor problema, es que ninguno de sus profesores sabe de qué mitad se trata.”
Dr. Sydney Burwell, Decano de la Escuela de Medicina de Harvard
Hindsight: la valoración del pasado.
Tipos taxonómicos de auditoría médica:- De cumplimiento de normas, - De calidad de decisiones tomadas
Valoración correcta del pasado : “HINDSIGHT”
Valoración errónea del pasado: “HINDSIGHT BIAS”
Hindsight bias en Medicina del Seguro Tipo I
A partir de una evolutividad favorable, subvalora los antecedentes condicionantes que llevaron a determinar una prospectiva de daño mayor.
Error discursivo: “Terminó bien, esto demuestra que hubo mala prospectiva”
La realidad: situaciones análogas terminarán de distinta manera
Verificación: Grandes números
Hindsight bias en Medicina del Seguro Tipo II
A partir de una evolutividad desfavorable, sobrevalora los antecedentes condicionantes que llevaron a determinar una prospectiva de daño menor.
Error discursivo: “Terminó mal, esto demuestra que hubo mala prospectiva”
La realidad: situaciones análogas terminarán de distinta manera
Verificación: Grandes números
Hindsight Bias por impacto emocional
Ejemplo de atletas olímpicos que obtienen medalla de bronce (se reponen al final) que muestran mayor felicidad que atletas olímpicos que obtienen medalla de plata (pierden el oro).
Objetivamente es más valiosa una medalla de plata de una de bronce, pero esto no se correlaciona con la sensación de los atletas.
Pensamiento conjetural y Hindsight Bias
(Roese & Olson, 1996)
El Hindsight Bias (conocido como “al efecto de que siempre supe que iba a suceder”) se produce creando una cadena de eventos casuales que llevaban “inevitablemente” al resultado el que “por error no fue anticipado” (lo que es falso).
El Hindsight Bias puede ser reducido si quien valora considera los resultados alternativos y eventos que podrían haber ocurrido.
Según Fischoff, a mayor número de alternativas posibles, menor posibilidad de real predicción del resultado.
El Hindsight Bias disminuye cuando no hay antecedentes condicionantes del resultado. Cuando los mismos existen, el hindsight bias puede aparecer a partir de sobrevalorar la importancia de alguno de ellos y considerarlo responsable del resultado.
SEMIOLOGIA DE UN PROBLEMA DE PROSPECTIVA
Siempre es posible mientras se aplique el método adecuado con rigor científico.
Propuesta de ASAPER para juicios por mala praxis
Calidad de prestación perinatal y calidad de justicia son necesarias para profesionales y pacientes.
Remarcamos que la real mala praxis debe ser condenada y resarcida en beneficio de pacientes y médicos.
De igual modo remarcamos que la litigiosidad indebida por mala praxis inexistente perjudica a profesionales, pacientes, al sistema jurídico y a la sociedad
Los profesionales injustamente demandados por mala praxis tienen derecho a ser resarcidos por los daños que esta demanda les causó
No debe pemitirse impunidad para consultores médicos de parte y abogados actores uando incurren en “aventuras jurídicas” o faltan a la ética.
El ciudadano que inicia una demanda está en condiciones de saber que sufrió un “daño” pero no puede saber si existió o no una mala praxis. Por ello, determinar si es RAZONABLE o no iniciar la demanda es responsabilidad ética y legal del abogado demandante.
Síndrome Forense de Sócrates: Es el daño físico, psíquico y social que sufre un profesional demandado irracionalmente por mala praxis y que es inocente.
El profesional de la salud que sufre un “Sindrome forense de Sócrates” tiene igual derecho a ser resarcido que el paciente que sufre daño por mala praxis.
La mala praxis no es sólo cometida por profesionales de la salud en actividad asistencial. Abogados y peritos médicos también pueden ser demandados por mala praxis.
ASAPER propone la reformar los Códigos de Procedimiento para que toda demanda por mala praxis deba ser fundada adjuntando a la misma un dictamen médico de parte previo que en ningún caso omita informar:
a. Cuál es el daño
b. Cuál es el error o culpa médica
c. Cuál es el nexo causal entre ambos
Estas reformas permitirían:
a. Acotar el número de demandas abusivas
b. Acotar el tiempo del proceso en demandas debidamente justificadas
c. Responsabilizar a quienes incurriesen en mala praxis médico legal o jurídica permitiendo reconvenir contra letrados y peritos.
d. Otras acciones legales que pudiesen corresponder a quienes realicen dictámenes falsos o que impliquen mala praxis médico legal.
Ententemos que el abogado actor realiza una “praxis” jurídica y que el consultor médico del actor realiza una “praxis” médicol-legal. Por ello, los profesionales injustamente demandados por mala praxis tienen derecho a ser resarcidos por los daños si en esta demanda hubo a su vez “mala praxis”
Los peritos oficiales deben ser idóneos y ser especialistas certificados en la especialidad que corresponda. Toda mala praxis pericial de un perito oficial debe ser castigada con severidad y este castigo debe ir más allá de la “no percepción de honorarios periciales”: deben resarcir a quienes hayan causado daño del mismo modo que lo hace cualquier médico asistencial que comete una mala praxis; de lo contrario se quiebra el elemental principio de igualdad ante la ley.
Incrementar la “responsabilidad” de TODOS disminuirá la litigiosidad indebida y abaratará el costo de seguros y de las medicinas prepagas. La litigiosidad indebida finalmente la pagan los afiliados a sistemas de medicina prepaga a través de sus cuotas mensuales en constante aumento.
Remarcamos que la real mala praxis debe ser condenada y resarcida en beneficio de pacientes y médicos.
De igual modo remarcamos que la litigiosidad indebida por mala praxis inexistente perjudica a profesionales, pacientes, al sistema jurídico y a la sociedad
Los profesionales injustamente demandados por mala praxis tienen derecho a ser resarcidos por los daños que esta demanda les causó
No debe pemitirse impunidad para consultores médicos de parte y abogados actores uando incurren en “aventuras jurídicas” o faltan a la ética.
El ciudadano que inicia una demanda está en condiciones de saber que sufrió un “daño” pero no puede saber si existió o no una mala praxis. Por ello, determinar si es RAZONABLE o no iniciar la demanda es responsabilidad ética y legal del abogado demandante.
Síndrome Forense de Sócrates: Es el daño físico, psíquico y social que sufre un profesional demandado irracionalmente por mala praxis y que es inocente.
El profesional de la salud que sufre un “Sindrome forense de Sócrates” tiene igual derecho a ser resarcido que el paciente que sufre daño por mala praxis.
La mala praxis no es sólo cometida por profesionales de la salud en actividad asistencial. Abogados y peritos médicos también pueden ser demandados por mala praxis.
ASAPER propone la reformar los Códigos de Procedimiento para que toda demanda por mala praxis deba ser fundada adjuntando a la misma un dictamen médico de parte previo que en ningún caso omita informar:
a. Cuál es el daño
b. Cuál es el error o culpa médica
c. Cuál es el nexo causal entre ambos
Estas reformas permitirían:
a. Acotar el número de demandas abusivas
b. Acotar el tiempo del proceso en demandas debidamente justificadas
c. Responsabilizar a quienes incurriesen en mala praxis médico legal o jurídica permitiendo reconvenir contra letrados y peritos.
d. Otras acciones legales que pudiesen corresponder a quienes realicen dictámenes falsos o que impliquen mala praxis médico legal.
Ententemos que el abogado actor realiza una “praxis” jurídica y que el consultor médico del actor realiza una “praxis” médicol-legal. Por ello, los profesionales injustamente demandados por mala praxis tienen derecho a ser resarcidos por los daños si en esta demanda hubo a su vez “mala praxis”
Los peritos oficiales deben ser idóneos y ser especialistas certificados en la especialidad que corresponda. Toda mala praxis pericial de un perito oficial debe ser castigada con severidad y este castigo debe ir más allá de la “no percepción de honorarios periciales”: deben resarcir a quienes hayan causado daño del mismo modo que lo hace cualquier médico asistencial que comete una mala praxis; de lo contrario se quiebra el elemental principio de igualdad ante la ley.
Incrementar la “responsabilidad” de TODOS disminuirá la litigiosidad indebida y abaratará el costo de seguros y de las medicinas prepagas. La litigiosidad indebida finalmente la pagan los afiliados a sistemas de medicina prepaga a través de sus cuotas mensuales en constante aumento.
martes, 3 de junio de 2008
Lesiones y distocias de partes blandas
Dra. Alejandra Elizalde Cremonte *
Dr. Roberto Keklikián**
INTRODUCCIÓN
Lesiones durante el parto vaginal
Con el aumento de las inducciones y de la aparición con una frecuencia considerable de la «inducción electiva». Paralelamente a este fenómeno han comenzado a aparecer autores que plantean ofrecer a la paciente la alternativa entre un parto vaginal y una cesárea abdominal, aún cuando no existan indicaciones médicas para esta última («cesárea a demanda»). Fundamentan su posición en los posibles daños que podría causar el parto (entre los que se destaca la evidencia de que algunos partos pueden vincularse con deterioro de la continencia fecal) y remarcan la importancia de obtener un consentimiento informado para el parto vaginal 1,2 y mejorar la detección postparto de lesiones vinculadas con el mismo 2.
Niveles de evidencia
En la Biblioteca de Salud Reproductiva - OMS se definen “niveles de evidencia” que surgen de evaluar las pruebas científicas disponibles para cada condición o intervención considerada, y permiten categorizarlas por Niveles de Evidencia y efectuar recomendaciones prácticas enunciando el “grado de recomendación”. 3
Los mencionados niveles de evidencia son:
I. Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado y aleatorizado apropiado.
II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización.
II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados preferentemente de un centro o un grupo de investigación.
III. Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con o sin intervención.
IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos y reportes de casos o reportes de comités de expertos.
Los grados de recomendación son:
A. Hay buena evidencia para respaldar la recomendación.
B. Hay pobre evidencia.
C. Hay evidencia insuficiente.
D. Hay pobre evidencia en contra.
E. Hay buena evidencia en contra.
Un análisis del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group que incluyó 4 estudios abarcando 659 mujeres, plantea que el ultrasonido terapéutico podría disminuir el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia posteriores al parto vaginal, resolviendo los procesos inflamatorios y reduciendo la compresión por hematoma y edema sobre estructuras sensibles. Si bien existen reportes favorables, la evidencia disponible aún no es suficiente.4
Una reciente publicación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) 5 informa que el parto por cesárea es sólo parcialmente efectivo para prevenir el prolapso ginecológico postparto. Los investigadores han determinado que el daño ocurre durante la primera etapa del trabajo de parto y no durante el parto. Las mujeres con parto vaginal y aquéllas con cesárea durante la primera etapa activa del trabajo de parto tienen similares resultados en cuanto a posteriores prolapsos.
Otros autores como Goer 6 plantean que abundante literatura médica refuta a los obstetras británicos y norteamericanos que postulan la indicación de la “cesárea a demanda”.
Entendemos que no existe actualmente evidencia adecuada para justificar médicamente la cesárea “a demanda”. Creemos, por el contrario que un adecuado conocimiento del trabajo de parto (especialmente de la fase activa de su primera etapa) y de los factores de riesgo pueden ayudar a tomar las medidas adecuadas para la prevención, una de las cuales puede ser la cesárea pero exclusivamente cuando ésta se sustenta en una indicación precisa y no en la “demanda con ausencia de indicación”. Destacamos el rol de la obstétrica en el cuidadoso control del trabajo de parto.
Prevención de las lesiones
Chalila 7 investigó el efecto del embarazo y el parto sobre la continencia anal, su sensibilidad, manometría e integridad del esfínter en 161 pacientes, evaluándolas en el tercer mes de postparto. El parto vaginal, particularmente el instrumental, resultó en alteraciones de la manometría anal pero no tuvo repercusión en su sensibilidad. La endosonografía anal postparto reveló disrupciones del esfínter en 38% de las pacientes. Sin embargo, ninguno de estos cambios se correlacionó con síntomas clínicos referidos por las pacientes
Woodman 8 plantea la importancia de incluir en la formación de los especialistas en obstetricia un adecuado entrenamiento en cirugía reconstructiva pelviana, logrando detectar estas lesiones (cuando éstas se producen) y poseyendo un conocimiento detallado de la estructura perineal junto con destrezas adecuadas para la reparación quirúrgica.
Un importante elemento de prevención se vincula con la correcta valoración de la pelvis. . 32 pacientes cuyos arcos subpúbicos tenían ángulos menores de 90° tuvieron prolongadas la primera y segunda etapa del parto comparadas con las 102 pacientes cuyos ángulos eran mayores. Un ángulo subpúbico agudo en nulíparas se asoció con deterioro de la continencia anal (69% vs 21%, P < 0,001) pero curiosamente no se correlacionó con la incidencia de trauma perineal o del esfínter anal.
Riskin-Mashiah 10 investigó factores de riesgo asociados con desgarros perineales severos (de tercer y cuarto grado). Identificó que factores como la episiotomía medial, el primer parto vaginal, el uso de bloqueo pudendo, los partos forcipales y el peso al nacer mayor de 4000 g implicaban un riesgo significantivamente más elevado de laceración severa.
También debemos remarcar el estudio realizado por Carroli y Belizan 11, ya comentado en un anterior volumen de Clínicas Perinatológicas Argentinas, que demuestra que políticas restrictivas de episiotomía implican menor trauma perineal posterior, menos suturas y complicaciones febriles, no existiendo diferencias en cuanto a dolor o a trauma perineal o vaginal severo, aunque se incrementa el riesgo de trauma perineal anterior.
Vista la importancia de la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto y teniendo presente lo referido por el ACOG procederemos a una breve reseña de las tres etapas del trabajo de parto y sus distocias, para finalizar considerando las principales distocias de partes blandas.
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
Primera etapa del parto (período de dilatación)
Consta de una fase latente y una fase activa.
La fase latente es el período entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado con 3 cm de dilatación. En la nulípara puede durar hasta 20 horas y en la multípara hasta 14 horas.18
La fase activa es el período entre los 3 y los 10 cm de dilatación. La fase activa presenta a su vez una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Durante este período se producen la dilatación y el descenso de la presentación fetal (la dilatación predomina en la fase aceleratoria y el descenso en la fase desaceleratoria). En esta fase ocurrirían las lesiones asociadas al parto, por lo que una cesárea intraparto no resultaría eficaz para prevenirlas. La dilatación en la nulípara se realiza en alrededor de 6 horas y en la multípara en 4 horas. El descenso en la nulípara se produce a 1 cm/hora y en la multípara a 2 cm/hora. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos aquí establecidos y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), según paridad, proporción cefalopélvica y dinámica uterina. Se debe estar alerta ante alteraciones de la progresión, la dinámica uterina y/o la auscultación fetal.
Segunda etapa del parto (período expulsivo)
Es el lapso comprendido entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. En la nulípara puede durar entre 90 y 120 minutos y en la multípara alrededor de 1 hora.
Tercera etapa del parto (período del alumbramiento)
Es el lapso que media entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En la nulípara puede durar hasta 45 minutos y en la multípara hasta 30 minutos.
Distocias del trabajo de parto
a.- Fase latente prolongada: Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. En nulíparas puede corresponder a un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. Puede optarse entre hacer descansar a la paciente sin intervención o administrando antiespasmódicos ó efectuar conducción con ocitocina. Esta última es especialmente útil en multíparas; en las primíparas se corre el riesgo de una inducción demasiado larga con agotamiento materno.
b.- Fase activa retardada: En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. Su diagnóstico requiere de por lo menos dos tactos vaginales separados por dos horas y haber determinado previamente que la paciente se encontraba en trabajo de parto activo. Sus causas más frecuentes son contracciones uterinas de baja intensidad o frecuencia, distocias de posición, desproporción céfalo pelviana, distocias de partes blandas y la anestesia peridural. Como primera medida se debe intentar descartar la desproporción céfalo pelviana y posteriormente se evaluará la dinámica uterina. Si ésta es inadecuada se efectúa amniotomía y aceleración ocitócica. Si por el contrario la dinámica uterina es adecuada, puede indicarse anestesia peridural. Si se suma una detención secundaria de la dilatación o una falla del descenso, aumenta significativamente el riesgo de cesárea y fórceps.
c.- Cese secundario de la dilatación: Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto y suele reconocer multicausalidad, entre la que puede mencionarse desproporción céfalo-pelviana, mala dinámica uterina, distocia de posición, distocias de partes blandas y la anestesia peridural En caso de dinámica uterina inadecuada se indica aceleración ocitócica. En los casos de desproporción céfalo-pelviana o con dinámica adecuada se indica una cesárea.
d.- Fase de desaceleración prolongada: Se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto y su causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal.
e.- Falla del descenso: Suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. Es la falta de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, con dinámica uterina adecuada. Por lo general se debe a una desproporción céfalo pelviana y debe indicarse una cesárea.
f.- Descenso retardado: Se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno aunque con un riesgo de fórceps significativamente aumentado..
h.- Parto precipitado: Cuando se produce debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. El diagnóstico oportuno de estas lesiones y su correcta reparación disminuirá la incidencia de secuelas futuras.
DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS
El canal de parto
La unión del esqueleto pélvico o canal óseo con una serie de partes adicionales, como: músculos, ligamentos, órganos blandos; dan lugar al canal blando del parto.
En las distocias que se establecen, ya sea por estrechez u obliteraciones, debería estudiarse por cual de los canales es originado. Lo que examinaremos son las distocias del canal blando del parto. El mismo está formado por:
cuello uterino.
vagina.
periné.
vulva.
Todas aquellas alteraciones anatomofuncionales que originen obstáculos a la dilatación de éstos órganos, dan lugar a una distocia del canal blando del parto.
Debemos destacar, que hay alteraciones que producen distocias de las partes blandas vecinas al canal del parto, tal es el caso de los tumores previos (miomas cervicales, quistes vaginales, etc.).
Clasificación
Podemos clasificar a las distocias de partes blandas de acuerdo al lugar donde se asienta la misma:
Distocias de cuello uterino:
Aglutinación
Obliteración
Atresia de cuello
Edema de cuello
Tumores del cuello:
Carcinoma del cuello
Pólipo endocervical
Mioma cervical
Distocias de vagina:
Malformaciones
Hipoplasia
Estrechez cicatrizal (colpocleisis)
Vaginismo
Tumores vaginales
Distocias de vulva y periné: anomalías congénitas, hipoplasia vulvar, tumores de vulva (Bartholinitis), rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos.
Distocias de tumores previos:
Uterinos.
Ováricos.
Pelvianos
Abdominales.
Distocias del cuello uterino
Aglutinación: Llamamos aglutinación del cuello, a la aparición de bridas que suponen una unión laxa, a consecuencia de procesos inflamatorios del epitelio del cuello, dando lugar a soldadura de las paredes del orificio cervical. En realidad es un obstáculo débil que en oportunidades hace fracasar el mecanismo de la dilatación del cuello en el trabajo de parto.
Obliteración: Es un proceso clínicamente idéntico al anterior, pero totalmente desfavorable a la dilatación, pues constituye un anillo fibroso y duro, lo que lleva muy frecuentemente a una distocia dinámica, sufrimiento fetal agudo y posible rotura uterina, debido al obstáculo que ocasiona la obliteración. Diagnosticado es indicación absoluta de operación cesárea.
Atresia de cuello: Cuadro sumamente raro, y es más raro aún que pueda coexistir con un embarazo, lo normal es que una mujer con atresia de cuello uterino no se embarace.
Edema de cuello: Es muy difícil que se produzca durante el embarazo, es más común durante el período del trabajo de parto. La causa de su aparición se debe la mayoría de las veces a mala técnica o al mal manejo obstétrico (tactos bruscos y múltiples, intentos de dilatación cervical digital, etc.), ocasionando el edema del labio anterior del cuello y su probable desgarro con riesgo de rotura uterina por continuidad de ese mismo desgarro. Si se actúa en forma correcta y con suavidad, en oportunidades, se logra rechazar el labio anterior sobre la presentación, lo que llevado a cabo por una mano avezada no significaría ningún tipo de riesgo
Tumores del cuello:
Carcinoma: Diagnosticado el carcinoma, sólo se piensa en la reacción fibrosa con la desaparición del tejido elástico y muscular del cuello donde este se asienta, lo que contraindicaría el parto vaginal.
Pólipo endocervical: Diagnosticado por especuloscopía. Puede infectarse o sangrar durante el embarazo, lo que obligaría a la extirpación del mismo sin que ello afecte a la gestación, técnica que podría ser llevada a cabo, aún sin sangrado o infección, para facilitar el parto.
Miomas endocervicales: Sufren un importante aumento de tamaño durante la gestación, por ser hormonodependientes, y constituirían, de acuerdo a su localización y sus características, factor de decisión de la no-realización del parto por vía vaginal.
Distocias de vagina
Malformaciones: Dentro de las malformaciones tenemos: las estenosis de la vagina, siempre que no sea completa, lo que impediría su coexistencia con el embarazo; los tabiques vaginales; la duplicación vaginal, que origina la vagina “septa”, que se debe a la fusión de los conductos de Müller. Lo más común es que estos tabiques sean longitudinales, lo que permitiría reclinarlos en el período expulsivo; los transversales, semejarían a una dilatación incompleta de cuello uterino, obstruyendo la vía, por lo que deben ser seccionados.
Hipoplasia: Son aquellas mujeres en las cuales se experimenta que la dilatación de la vagina está dentro de ciertos límites y antes que se produzcan desgarros es conveniente realizar episiotomías.
Estrechez cicatrizal: A causa de desgarros vaginales producidos en partos anteriores, que son mal suturados y que en otras oportunidades no se suturan, se producen sinequias de las paredes vaginales, a este fenómeno es al que llamamos colpocleisis, y en muchos casos la solución es únicamente la operación cesárea. También mencionamos que ante cicatrices de cirugías exitosas de vagina (prolapso), creemos conveniente el siguiente embarazo terminarlo por la vía abdominal.
Vaginismo: Es el resultado de un problema de índole psíquico de la paciente, que en oportunidades impide el exámen vaginal, lo que nos obliga a recurrir a la anestesia peridural para poder llevar adelante el parto, no sin ciertas dificultades por la patología de base.
Tumores vaginales: Los más comunes son los quistes, que por lo general no representan un factor de distocia. Las que sí son problemáticas son las condilomatosis en actividad, se presentan como masa polipoide, irregular, generalmente pediculada y áspera al tacto, con fuerte olor característico y secreción de tipo sañosa, localizada siempre ocluyendo la vía de expulsión fetal. Durante la gestación pueden ser pasibles de tratamiento, y si este es satisfactorio nosotros optamos por la vía vaginal para terminar el embarazo; de no ser así indefectiblemente la vía de resolución será la operación cesárea.
Distocias de vulva y periné
Anomalías congénitas: tabiques resultantes de la no-fusión de los conductos de Müller, coexistentes con otros tabiques de la vagina y el cuello.
Hipoplasia vulvar: que puede producir una estenosis o estrechamiento del orificio vulvar.
Tumores vulvares: el más común de ellos es el Quiste de la Glándula de Bartholino (Bartholinitis), que también pueden ser causantes de estrecheces del orificio vulvar.
Rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos. Son causas que dificultan la dilatación del periné, especialmente a la hora del parto; las cicatrices corresponden más comúnmente a plastias perineales efectuadas con anterioridad, las retracciones y traumatismos se deben a cicatrices y quemaduras y otros traumas que retraen la piel y partes blandas de la región vulvar, y en muchas oportunidades hacen imposible el parto vaginal.
Distocias de tumores previos
Tumores del útero: De los cuales debemos pensar en dos clases: miomas y carcinomas. Con respecto a los miomas uterinos, existen tres posibilidades fundamentalmente: a) en el fondo, que no interfiere para nada con la gestación; b) colocado en el espesor del miometrio, creando dificultades de espacio, lo que ocasiona trastornos en el crecimiento del embrión llevando habitualmente a abortos a repetición; c) mioma único o múltiple que asiente por debajo de la cavidad ovular, región ístmica o cervical, o ambas a la vez, y es el que realmente constituye el tumor previo que originaría dificultades en la evolución del parto. El carcinoma, nos da temor por las complicaciones y el peligro de infección que conlleva.
Tumores ováricos: Los tumores ováricos más frecuentes son los quistes, que si bien anatomopatológicamente pueden ser de diversos tipos, todos se comportan durante el embarazo de igual manera; se tratan de tumores pediculados y/o móviles, circunstancias ambas que permiten ubicarse durante el embarazo en el fondo de saco de Douglas, constituyendo de esta forma un tumor previo. Lo que es importante para hacer notar, es que el pedículo debe ser lo suficientemente largo para alcanzar esta ubicación; de no ser así, al no colocarse como tumor previo, puede acompañar al útero en su crecimiento hacia arriba agravando aún más el problema. Estas son indicaciones de operación cesárea con tratamiento quirúrgico del quiste y ooforectomía.
Tumores pelvianos y abdominales: La existencia de un tumor pelviano o de un tumor abdominal, siempre que justifique la intervención quirúrgica, deben ser extirpados, sin que con ello pongamos en peligro el embarazo. Por lógica hay que tener en cuenta la edad gestacional y la estirpe tumoral para llevar a cabo la intervención.
Indicaciones obstétricas en las distocias de partes blandas
Cuello uterino: imposibilidad de dilatación absoluta y relativa: operación cesárea abdominal.
Vagina: si la imposibilidad es absoluta: cesárea abdominal; si es relativa: intervención, según el caso.
Periné: imposibilidad absoluta: cesárea abdominal; imposibilidad relativa: episiotomía.
Tumores previos:
Uterinos: miomas: cesárea abdominal; carcinoma: cesárea abdominal y tratamiento oncológico.
Ováricos: descubiertos durante el embarazo: ooforectomía; descubierto en el parto: cesárea abdominal y ooforectomía, según el caso.
BIBLIOGRAFÍA
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18. Guía de Trabajo de Parto. Centro de Diagnóstigo e Investigaciones Perinatales. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2002.
19. Pritchard, J.A.; Macdonald, P.C.; Gant, N.F. Williams, Obstet. 3ª edic. 1987, 32: 667-674. 33:675-684.
20. Fernández-Cid: Distocias de partes blandas. Trat. De Obstet. Dexeus, vol II, Pat. Obstet. 1989, 31: 471-496.
21. Compton, A.; Arbor, A. Distocias pelvianas y de tejidos blandos. Cl. Obstet. y Ginec. 1987, 63-75.
22. Botella-Llusiá, J. Trat. De Ginec. Tomo II. Pat. Obstet. cap. XII: Distocias de los elementos del parto, 3: 419, 1970
23. Barclay, D. Cirugía de la vulva, periné, y vagina en el embarazo. Complicaciones quirúrgicas en el embarazo, 1987, 19: 325
24. Carreras Roca, M. Desgarros cervicales-vagino-vulvo-perineales. Urgencias en Tocoginec. 1972, 511.
Dr. Roberto Keklikián**
INTRODUCCIÓN
Lesiones durante el parto vaginal
Con el aumento de las inducciones y de la aparición con una frecuencia considerable de la «inducción electiva». Paralelamente a este fenómeno han comenzado a aparecer autores que plantean ofrecer a la paciente la alternativa entre un parto vaginal y una cesárea abdominal, aún cuando no existan indicaciones médicas para esta última («cesárea a demanda»). Fundamentan su posición en los posibles daños que podría causar el parto (entre los que se destaca la evidencia de que algunos partos pueden vincularse con deterioro de la continencia fecal) y remarcan la importancia de obtener un consentimiento informado para el parto vaginal 1,2 y mejorar la detección postparto de lesiones vinculadas con el mismo 2.
Niveles de evidencia
En la Biblioteca de Salud Reproductiva - OMS se definen “niveles de evidencia” que surgen de evaluar las pruebas científicas disponibles para cada condición o intervención considerada, y permiten categorizarlas por Niveles de Evidencia y efectuar recomendaciones prácticas enunciando el “grado de recomendación”. 3
Los mencionados niveles de evidencia son:
I. Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado y aleatorizado apropiado.
II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización.
II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados preferentemente de un centro o un grupo de investigación.
III. Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con o sin intervención.
IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos y reportes de casos o reportes de comités de expertos.
Los grados de recomendación son:
A. Hay buena evidencia para respaldar la recomendación.
B. Hay pobre evidencia.
C. Hay evidencia insuficiente.
D. Hay pobre evidencia en contra.
E. Hay buena evidencia en contra.
Un análisis del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group que incluyó 4 estudios abarcando 659 mujeres, plantea que el ultrasonido terapéutico podría disminuir el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia posteriores al parto vaginal, resolviendo los procesos inflamatorios y reduciendo la compresión por hematoma y edema sobre estructuras sensibles. Si bien existen reportes favorables, la evidencia disponible aún no es suficiente.4
Una reciente publicación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) 5 informa que el parto por cesárea es sólo parcialmente efectivo para prevenir el prolapso ginecológico postparto. Los investigadores han determinado que el daño ocurre durante la primera etapa del trabajo de parto y no durante el parto. Las mujeres con parto vaginal y aquéllas con cesárea durante la primera etapa activa del trabajo de parto tienen similares resultados en cuanto a posteriores prolapsos.
Otros autores como Goer 6 plantean que abundante literatura médica refuta a los obstetras británicos y norteamericanos que postulan la indicación de la “cesárea a demanda”.
Entendemos que no existe actualmente evidencia adecuada para justificar médicamente la cesárea “a demanda”. Creemos, por el contrario que un adecuado conocimiento del trabajo de parto (especialmente de la fase activa de su primera etapa) y de los factores de riesgo pueden ayudar a tomar las medidas adecuadas para la prevención, una de las cuales puede ser la cesárea pero exclusivamente cuando ésta se sustenta en una indicación precisa y no en la “demanda con ausencia de indicación”. Destacamos el rol de la obstétrica en el cuidadoso control del trabajo de parto.
Prevención de las lesiones
Chalila 7 investigó el efecto del embarazo y el parto sobre la continencia anal, su sensibilidad, manometría e integridad del esfínter en 161 pacientes, evaluándolas en el tercer mes de postparto. El parto vaginal, particularmente el instrumental, resultó en alteraciones de la manometría anal pero no tuvo repercusión en su sensibilidad. La endosonografía anal postparto reveló disrupciones del esfínter en 38% de las pacientes. Sin embargo, ninguno de estos cambios se correlacionó con síntomas clínicos referidos por las pacientes
Woodman 8 plantea la importancia de incluir en la formación de los especialistas en obstetricia un adecuado entrenamiento en cirugía reconstructiva pelviana, logrando detectar estas lesiones (cuando éstas se producen) y poseyendo un conocimiento detallado de la estructura perineal junto con destrezas adecuadas para la reparación quirúrgica.
Un importante elemento de prevención se vincula con la correcta valoración de la pelvis. . 32 pacientes cuyos arcos subpúbicos tenían ángulos menores de 90° tuvieron prolongadas la primera y segunda etapa del parto comparadas con las 102 pacientes cuyos ángulos eran mayores. Un ángulo subpúbico agudo en nulíparas se asoció con deterioro de la continencia anal (69% vs 21%, P < 0,001) pero curiosamente no se correlacionó con la incidencia de trauma perineal o del esfínter anal.
Riskin-Mashiah 10 investigó factores de riesgo asociados con desgarros perineales severos (de tercer y cuarto grado). Identificó que factores como la episiotomía medial, el primer parto vaginal, el uso de bloqueo pudendo, los partos forcipales y el peso al nacer mayor de 4000 g implicaban un riesgo significantivamente más elevado de laceración severa.
También debemos remarcar el estudio realizado por Carroli y Belizan 11, ya comentado en un anterior volumen de Clínicas Perinatológicas Argentinas, que demuestra que políticas restrictivas de episiotomía implican menor trauma perineal posterior, menos suturas y complicaciones febriles, no existiendo diferencias en cuanto a dolor o a trauma perineal o vaginal severo, aunque se incrementa el riesgo de trauma perineal anterior.
Vista la importancia de la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto y teniendo presente lo referido por el ACOG procederemos a una breve reseña de las tres etapas del trabajo de parto y sus distocias, para finalizar considerando las principales distocias de partes blandas.
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
Primera etapa del parto (período de dilatación)
Consta de una fase latente y una fase activa.
La fase latente es el período entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado con 3 cm de dilatación. En la nulípara puede durar hasta 20 horas y en la multípara hasta 14 horas.18
La fase activa es el período entre los 3 y los 10 cm de dilatación. La fase activa presenta a su vez una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Durante este período se producen la dilatación y el descenso de la presentación fetal (la dilatación predomina en la fase aceleratoria y el descenso en la fase desaceleratoria). En esta fase ocurrirían las lesiones asociadas al parto, por lo que una cesárea intraparto no resultaría eficaz para prevenirlas. La dilatación en la nulípara se realiza en alrededor de 6 horas y en la multípara en 4 horas. El descenso en la nulípara se produce a 1 cm/hora y en la multípara a 2 cm/hora. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos aquí establecidos y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), según paridad, proporción cefalopélvica y dinámica uterina. Se debe estar alerta ante alteraciones de la progresión, la dinámica uterina y/o la auscultación fetal.
Segunda etapa del parto (período expulsivo)
Es el lapso comprendido entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. En la nulípara puede durar entre 90 y 120 minutos y en la multípara alrededor de 1 hora.
Tercera etapa del parto (período del alumbramiento)
Es el lapso que media entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En la nulípara puede durar hasta 45 minutos y en la multípara hasta 30 minutos.
Distocias del trabajo de parto
a.- Fase latente prolongada: Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. En nulíparas puede corresponder a un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. Puede optarse entre hacer descansar a la paciente sin intervención o administrando antiespasmódicos ó efectuar conducción con ocitocina. Esta última es especialmente útil en multíparas; en las primíparas se corre el riesgo de una inducción demasiado larga con agotamiento materno.
b.- Fase activa retardada: En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. Su diagnóstico requiere de por lo menos dos tactos vaginales separados por dos horas y haber determinado previamente que la paciente se encontraba en trabajo de parto activo. Sus causas más frecuentes son contracciones uterinas de baja intensidad o frecuencia, distocias de posición, desproporción céfalo pelviana, distocias de partes blandas y la anestesia peridural. Como primera medida se debe intentar descartar la desproporción céfalo pelviana y posteriormente se evaluará la dinámica uterina. Si ésta es inadecuada se efectúa amniotomía y aceleración ocitócica. Si por el contrario la dinámica uterina es adecuada, puede indicarse anestesia peridural. Si se suma una detención secundaria de la dilatación o una falla del descenso, aumenta significativamente el riesgo de cesárea y fórceps.
c.- Cese secundario de la dilatación: Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto y suele reconocer multicausalidad, entre la que puede mencionarse desproporción céfalo-pelviana, mala dinámica uterina, distocia de posición, distocias de partes blandas y la anestesia peridural En caso de dinámica uterina inadecuada se indica aceleración ocitócica. En los casos de desproporción céfalo-pelviana o con dinámica adecuada se indica una cesárea.
d.- Fase de desaceleración prolongada: Se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto y su causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal.
e.- Falla del descenso: Suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. Es la falta de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, con dinámica uterina adecuada. Por lo general se debe a una desproporción céfalo pelviana y debe indicarse una cesárea.
f.- Descenso retardado: Se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno aunque con un riesgo de fórceps significativamente aumentado..
h.- Parto precipitado: Cuando se produce debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. El diagnóstico oportuno de estas lesiones y su correcta reparación disminuirá la incidencia de secuelas futuras.
DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS
El canal de parto
La unión del esqueleto pélvico o canal óseo con una serie de partes adicionales, como: músculos, ligamentos, órganos blandos; dan lugar al canal blando del parto.
En las distocias que se establecen, ya sea por estrechez u obliteraciones, debería estudiarse por cual de los canales es originado. Lo que examinaremos son las distocias del canal blando del parto. El mismo está formado por:
cuello uterino.
vagina.
periné.
vulva.
Todas aquellas alteraciones anatomofuncionales que originen obstáculos a la dilatación de éstos órganos, dan lugar a una distocia del canal blando del parto.
Debemos destacar, que hay alteraciones que producen distocias de las partes blandas vecinas al canal del parto, tal es el caso de los tumores previos (miomas cervicales, quistes vaginales, etc.).
Clasificación
Podemos clasificar a las distocias de partes blandas de acuerdo al lugar donde se asienta la misma:
Distocias de cuello uterino:
Aglutinación
Obliteración
Atresia de cuello
Edema de cuello
Tumores del cuello:
Carcinoma del cuello
Pólipo endocervical
Mioma cervical
Distocias de vagina:
Malformaciones
Hipoplasia
Estrechez cicatrizal (colpocleisis)
Vaginismo
Tumores vaginales
Distocias de vulva y periné: anomalías congénitas, hipoplasia vulvar, tumores de vulva (Bartholinitis), rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos.
Distocias de tumores previos:
Uterinos.
Ováricos.
Pelvianos
Abdominales.
Distocias del cuello uterino
Aglutinación: Llamamos aglutinación del cuello, a la aparición de bridas que suponen una unión laxa, a consecuencia de procesos inflamatorios del epitelio del cuello, dando lugar a soldadura de las paredes del orificio cervical. En realidad es un obstáculo débil que en oportunidades hace fracasar el mecanismo de la dilatación del cuello en el trabajo de parto.
Obliteración: Es un proceso clínicamente idéntico al anterior, pero totalmente desfavorable a la dilatación, pues constituye un anillo fibroso y duro, lo que lleva muy frecuentemente a una distocia dinámica, sufrimiento fetal agudo y posible rotura uterina, debido al obstáculo que ocasiona la obliteración. Diagnosticado es indicación absoluta de operación cesárea.
Atresia de cuello: Cuadro sumamente raro, y es más raro aún que pueda coexistir con un embarazo, lo normal es que una mujer con atresia de cuello uterino no se embarace.
Edema de cuello: Es muy difícil que se produzca durante el embarazo, es más común durante el período del trabajo de parto. La causa de su aparición se debe la mayoría de las veces a mala técnica o al mal manejo obstétrico (tactos bruscos y múltiples, intentos de dilatación cervical digital, etc.), ocasionando el edema del labio anterior del cuello y su probable desgarro con riesgo de rotura uterina por continuidad de ese mismo desgarro. Si se actúa en forma correcta y con suavidad, en oportunidades, se logra rechazar el labio anterior sobre la presentación, lo que llevado a cabo por una mano avezada no significaría ningún tipo de riesgo
Tumores del cuello:
Carcinoma: Diagnosticado el carcinoma, sólo se piensa en la reacción fibrosa con la desaparición del tejido elástico y muscular del cuello donde este se asienta, lo que contraindicaría el parto vaginal.
Pólipo endocervical: Diagnosticado por especuloscopía. Puede infectarse o sangrar durante el embarazo, lo que obligaría a la extirpación del mismo sin que ello afecte a la gestación, técnica que podría ser llevada a cabo, aún sin sangrado o infección, para facilitar el parto.
Miomas endocervicales: Sufren un importante aumento de tamaño durante la gestación, por ser hormonodependientes, y constituirían, de acuerdo a su localización y sus características, factor de decisión de la no-realización del parto por vía vaginal.
Distocias de vagina
Malformaciones: Dentro de las malformaciones tenemos: las estenosis de la vagina, siempre que no sea completa, lo que impediría su coexistencia con el embarazo; los tabiques vaginales; la duplicación vaginal, que origina la vagina “septa”, que se debe a la fusión de los conductos de Müller. Lo más común es que estos tabiques sean longitudinales, lo que permitiría reclinarlos en el período expulsivo; los transversales, semejarían a una dilatación incompleta de cuello uterino, obstruyendo la vía, por lo que deben ser seccionados.
Hipoplasia: Son aquellas mujeres en las cuales se experimenta que la dilatación de la vagina está dentro de ciertos límites y antes que se produzcan desgarros es conveniente realizar episiotomías.
Estrechez cicatrizal: A causa de desgarros vaginales producidos en partos anteriores, que son mal suturados y que en otras oportunidades no se suturan, se producen sinequias de las paredes vaginales, a este fenómeno es al que llamamos colpocleisis, y en muchos casos la solución es únicamente la operación cesárea. También mencionamos que ante cicatrices de cirugías exitosas de vagina (prolapso), creemos conveniente el siguiente embarazo terminarlo por la vía abdominal.
Vaginismo: Es el resultado de un problema de índole psíquico de la paciente, que en oportunidades impide el exámen vaginal, lo que nos obliga a recurrir a la anestesia peridural para poder llevar adelante el parto, no sin ciertas dificultades por la patología de base.
Tumores vaginales: Los más comunes son los quistes, que por lo general no representan un factor de distocia. Las que sí son problemáticas son las condilomatosis en actividad, se presentan como masa polipoide, irregular, generalmente pediculada y áspera al tacto, con fuerte olor característico y secreción de tipo sañosa, localizada siempre ocluyendo la vía de expulsión fetal. Durante la gestación pueden ser pasibles de tratamiento, y si este es satisfactorio nosotros optamos por la vía vaginal para terminar el embarazo; de no ser así indefectiblemente la vía de resolución será la operación cesárea.
Distocias de vulva y periné
Anomalías congénitas: tabiques resultantes de la no-fusión de los conductos de Müller, coexistentes con otros tabiques de la vagina y el cuello.
Hipoplasia vulvar: que puede producir una estenosis o estrechamiento del orificio vulvar.
Tumores vulvares: el más común de ellos es el Quiste de la Glándula de Bartholino (Bartholinitis), que también pueden ser causantes de estrecheces del orificio vulvar.
Rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos. Son causas que dificultan la dilatación del periné, especialmente a la hora del parto; las cicatrices corresponden más comúnmente a plastias perineales efectuadas con anterioridad, las retracciones y traumatismos se deben a cicatrices y quemaduras y otros traumas que retraen la piel y partes blandas de la región vulvar, y en muchas oportunidades hacen imposible el parto vaginal.
Distocias de tumores previos
Tumores del útero: De los cuales debemos pensar en dos clases: miomas y carcinomas. Con respecto a los miomas uterinos, existen tres posibilidades fundamentalmente: a) en el fondo, que no interfiere para nada con la gestación; b) colocado en el espesor del miometrio, creando dificultades de espacio, lo que ocasiona trastornos en el crecimiento del embrión llevando habitualmente a abortos a repetición; c) mioma único o múltiple que asiente por debajo de la cavidad ovular, región ístmica o cervical, o ambas a la vez, y es el que realmente constituye el tumor previo que originaría dificultades en la evolución del parto. El carcinoma, nos da temor por las complicaciones y el peligro de infección que conlleva.
Tumores ováricos: Los tumores ováricos más frecuentes son los quistes, que si bien anatomopatológicamente pueden ser de diversos tipos, todos se comportan durante el embarazo de igual manera; se tratan de tumores pediculados y/o móviles, circunstancias ambas que permiten ubicarse durante el embarazo en el fondo de saco de Douglas, constituyendo de esta forma un tumor previo. Lo que es importante para hacer notar, es que el pedículo debe ser lo suficientemente largo para alcanzar esta ubicación; de no ser así, al no colocarse como tumor previo, puede acompañar al útero en su crecimiento hacia arriba agravando aún más el problema. Estas son indicaciones de operación cesárea con tratamiento quirúrgico del quiste y ooforectomía.
Tumores pelvianos y abdominales: La existencia de un tumor pelviano o de un tumor abdominal, siempre que justifique la intervención quirúrgica, deben ser extirpados, sin que con ello pongamos en peligro el embarazo. Por lógica hay que tener en cuenta la edad gestacional y la estirpe tumoral para llevar a cabo la intervención.
Indicaciones obstétricas en las distocias de partes blandas
Cuello uterino: imposibilidad de dilatación absoluta y relativa: operación cesárea abdominal.
Vagina: si la imposibilidad es absoluta: cesárea abdominal; si es relativa: intervención, según el caso.
Periné: imposibilidad absoluta: cesárea abdominal; imposibilidad relativa: episiotomía.
Tumores previos:
Uterinos: miomas: cesárea abdominal; carcinoma: cesárea abdominal y tratamiento oncológico.
Ováricos: descubiertos durante el embarazo: ooforectomía; descubierto en el parto: cesárea abdominal y ooforectomía, según el caso.
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