Calidad de prestación perinatal y calidad de justicia son necesarias para profesionales y pacientes.
Remarcamos que la real mala praxis debe ser condenada y resarcida en beneficio de pacientes y médicos.
De igual modo remarcamos que la litigiosidad indebida por mala praxis inexistente perjudica a profesionales, pacientes, al sistema jurídico y a la sociedad
Los profesionales injustamente demandados por mala praxis tienen derecho a ser resarcidos por los daños que esta demanda les causó
No debe pemitirse impunidad para consultores médicos de parte y abogados actores uando incurren en “aventuras jurídicas” o faltan a la ética.
El ciudadano que inicia una demanda está en condiciones de saber que sufrió un “daño” pero no puede saber si existió o no una mala praxis. Por ello, determinar si es RAZONABLE o no iniciar la demanda es responsabilidad ética y legal del abogado demandante.
Síndrome Forense de Sócrates: Es el daño físico, psíquico y social que sufre un profesional demandado irracionalmente por mala praxis y que es inocente.
El profesional de la salud que sufre un “Sindrome forense de Sócrates” tiene igual derecho a ser resarcido que el paciente que sufre daño por mala praxis.
La mala praxis no es sólo cometida por profesionales de la salud en actividad asistencial. Abogados y peritos médicos también pueden ser demandados por mala praxis.
ASAPER propone la reformar los Códigos de Procedimiento para que toda demanda por mala praxis deba ser fundada adjuntando a la misma un dictamen médico de parte previo que en ningún caso omita informar:
a. Cuál es el daño
b. Cuál es el error o culpa médica
c. Cuál es el nexo causal entre ambos
Estas reformas permitirían:
a. Acotar el número de demandas abusivas
b. Acotar el tiempo del proceso en demandas debidamente justificadas
c. Responsabilizar a quienes incurriesen en mala praxis médico legal o jurídica permitiendo reconvenir contra letrados y peritos.
d. Otras acciones legales que pudiesen corresponder a quienes realicen dictámenes falsos o que impliquen mala praxis médico legal.
Ententemos que el abogado actor realiza una “praxis” jurídica y que el consultor médico del actor realiza una “praxis” médicol-legal. Por ello, los profesionales injustamente demandados por mala praxis tienen derecho a ser resarcidos por los daños si en esta demanda hubo a su vez “mala praxis”
Los peritos oficiales deben ser idóneos y ser especialistas certificados en la especialidad que corresponda. Toda mala praxis pericial de un perito oficial debe ser castigada con severidad y este castigo debe ir más allá de la “no percepción de honorarios periciales”: deben resarcir a quienes hayan causado daño del mismo modo que lo hace cualquier médico asistencial que comete una mala praxis; de lo contrario se quiebra el elemental principio de igualdad ante la ley.
Incrementar la “responsabilidad” de TODOS disminuirá la litigiosidad indebida y abaratará el costo de seguros y de las medicinas prepagas. La litigiosidad indebida finalmente la pagan los afiliados a sistemas de medicina prepaga a través de sus cuotas mensuales en constante aumento.
miércoles, 20 de agosto de 2008
martes, 3 de junio de 2008
Lesiones y distocias de partes blandas
Dra. Alejandra Elizalde Cremonte *
Dr. Roberto Keklikián**
INTRODUCCIÓN
Lesiones durante el parto vaginal
Con el aumento de las inducciones y de la aparición con una frecuencia considerable de la «inducción electiva». Paralelamente a este fenómeno han comenzado a aparecer autores que plantean ofrecer a la paciente la alternativa entre un parto vaginal y una cesárea abdominal, aún cuando no existan indicaciones médicas para esta última («cesárea a demanda»). Fundamentan su posición en los posibles daños que podría causar el parto (entre los que se destaca la evidencia de que algunos partos pueden vincularse con deterioro de la continencia fecal) y remarcan la importancia de obtener un consentimiento informado para el parto vaginal 1,2 y mejorar la detección postparto de lesiones vinculadas con el mismo 2.
Niveles de evidencia
En la Biblioteca de Salud Reproductiva - OMS se definen “niveles de evidencia” que surgen de evaluar las pruebas científicas disponibles para cada condición o intervención considerada, y permiten categorizarlas por Niveles de Evidencia y efectuar recomendaciones prácticas enunciando el “grado de recomendación”. 3
Los mencionados niveles de evidencia son:
I. Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado y aleatorizado apropiado.
II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización.
II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados preferentemente de un centro o un grupo de investigación.
III. Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con o sin intervención.
IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos y reportes de casos o reportes de comités de expertos.
Los grados de recomendación son:
A. Hay buena evidencia para respaldar la recomendación.
B. Hay pobre evidencia.
C. Hay evidencia insuficiente.
D. Hay pobre evidencia en contra.
E. Hay buena evidencia en contra.
Un análisis del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group que incluyó 4 estudios abarcando 659 mujeres, plantea que el ultrasonido terapéutico podría disminuir el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia posteriores al parto vaginal, resolviendo los procesos inflamatorios y reduciendo la compresión por hematoma y edema sobre estructuras sensibles. Si bien existen reportes favorables, la evidencia disponible aún no es suficiente.4
Una reciente publicación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) 5 informa que el parto por cesárea es sólo parcialmente efectivo para prevenir el prolapso ginecológico postparto. Los investigadores han determinado que el daño ocurre durante la primera etapa del trabajo de parto y no durante el parto. Las mujeres con parto vaginal y aquéllas con cesárea durante la primera etapa activa del trabajo de parto tienen similares resultados en cuanto a posteriores prolapsos.
Otros autores como Goer 6 plantean que abundante literatura médica refuta a los obstetras británicos y norteamericanos que postulan la indicación de la “cesárea a demanda”.
Entendemos que no existe actualmente evidencia adecuada para justificar médicamente la cesárea “a demanda”. Creemos, por el contrario que un adecuado conocimiento del trabajo de parto (especialmente de la fase activa de su primera etapa) y de los factores de riesgo pueden ayudar a tomar las medidas adecuadas para la prevención, una de las cuales puede ser la cesárea pero exclusivamente cuando ésta se sustenta en una indicación precisa y no en la “demanda con ausencia de indicación”. Destacamos el rol de la obstétrica en el cuidadoso control del trabajo de parto.
Prevención de las lesiones
Chalila 7 investigó el efecto del embarazo y el parto sobre la continencia anal, su sensibilidad, manometría e integridad del esfínter en 161 pacientes, evaluándolas en el tercer mes de postparto. El parto vaginal, particularmente el instrumental, resultó en alteraciones de la manometría anal pero no tuvo repercusión en su sensibilidad. La endosonografía anal postparto reveló disrupciones del esfínter en 38% de las pacientes. Sin embargo, ninguno de estos cambios se correlacionó con síntomas clínicos referidos por las pacientes
Woodman 8 plantea la importancia de incluir en la formación de los especialistas en obstetricia un adecuado entrenamiento en cirugía reconstructiva pelviana, logrando detectar estas lesiones (cuando éstas se producen) y poseyendo un conocimiento detallado de la estructura perineal junto con destrezas adecuadas para la reparación quirúrgica.
Un importante elemento de prevención se vincula con la correcta valoración de la pelvis. . 32 pacientes cuyos arcos subpúbicos tenían ángulos menores de 90° tuvieron prolongadas la primera y segunda etapa del parto comparadas con las 102 pacientes cuyos ángulos eran mayores. Un ángulo subpúbico agudo en nulíparas se asoció con deterioro de la continencia anal (69% vs 21%, P < 0,001) pero curiosamente no se correlacionó con la incidencia de trauma perineal o del esfínter anal.
Riskin-Mashiah 10 investigó factores de riesgo asociados con desgarros perineales severos (de tercer y cuarto grado). Identificó que factores como la episiotomía medial, el primer parto vaginal, el uso de bloqueo pudendo, los partos forcipales y el peso al nacer mayor de 4000 g implicaban un riesgo significantivamente más elevado de laceración severa.
También debemos remarcar el estudio realizado por Carroli y Belizan 11, ya comentado en un anterior volumen de Clínicas Perinatológicas Argentinas, que demuestra que políticas restrictivas de episiotomía implican menor trauma perineal posterior, menos suturas y complicaciones febriles, no existiendo diferencias en cuanto a dolor o a trauma perineal o vaginal severo, aunque se incrementa el riesgo de trauma perineal anterior.
Vista la importancia de la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto y teniendo presente lo referido por el ACOG procederemos a una breve reseña de las tres etapas del trabajo de parto y sus distocias, para finalizar considerando las principales distocias de partes blandas.
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
Primera etapa del parto (período de dilatación)
Consta de una fase latente y una fase activa.
La fase latente es el período entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado con 3 cm de dilatación. En la nulípara puede durar hasta 20 horas y en la multípara hasta 14 horas.18
La fase activa es el período entre los 3 y los 10 cm de dilatación. La fase activa presenta a su vez una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Durante este período se producen la dilatación y el descenso de la presentación fetal (la dilatación predomina en la fase aceleratoria y el descenso en la fase desaceleratoria). En esta fase ocurrirían las lesiones asociadas al parto, por lo que una cesárea intraparto no resultaría eficaz para prevenirlas. La dilatación en la nulípara se realiza en alrededor de 6 horas y en la multípara en 4 horas. El descenso en la nulípara se produce a 1 cm/hora y en la multípara a 2 cm/hora. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos aquí establecidos y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), según paridad, proporción cefalopélvica y dinámica uterina. Se debe estar alerta ante alteraciones de la progresión, la dinámica uterina y/o la auscultación fetal.
Segunda etapa del parto (período expulsivo)
Es el lapso comprendido entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. En la nulípara puede durar entre 90 y 120 minutos y en la multípara alrededor de 1 hora.
Tercera etapa del parto (período del alumbramiento)
Es el lapso que media entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En la nulípara puede durar hasta 45 minutos y en la multípara hasta 30 minutos.
Distocias del trabajo de parto
a.- Fase latente prolongada: Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. En nulíparas puede corresponder a un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. Puede optarse entre hacer descansar a la paciente sin intervención o administrando antiespasmódicos ó efectuar conducción con ocitocina. Esta última es especialmente útil en multíparas; en las primíparas se corre el riesgo de una inducción demasiado larga con agotamiento materno.
b.- Fase activa retardada: En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. Su diagnóstico requiere de por lo menos dos tactos vaginales separados por dos horas y haber determinado previamente que la paciente se encontraba en trabajo de parto activo. Sus causas más frecuentes son contracciones uterinas de baja intensidad o frecuencia, distocias de posición, desproporción céfalo pelviana, distocias de partes blandas y la anestesia peridural. Como primera medida se debe intentar descartar la desproporción céfalo pelviana y posteriormente se evaluará la dinámica uterina. Si ésta es inadecuada se efectúa amniotomía y aceleración ocitócica. Si por el contrario la dinámica uterina es adecuada, puede indicarse anestesia peridural. Si se suma una detención secundaria de la dilatación o una falla del descenso, aumenta significativamente el riesgo de cesárea y fórceps.
c.- Cese secundario de la dilatación: Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto y suele reconocer multicausalidad, entre la que puede mencionarse desproporción céfalo-pelviana, mala dinámica uterina, distocia de posición, distocias de partes blandas y la anestesia peridural En caso de dinámica uterina inadecuada se indica aceleración ocitócica. En los casos de desproporción céfalo-pelviana o con dinámica adecuada se indica una cesárea.
d.- Fase de desaceleración prolongada: Se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto y su causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal.
e.- Falla del descenso: Suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. Es la falta de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, con dinámica uterina adecuada. Por lo general se debe a una desproporción céfalo pelviana y debe indicarse una cesárea.
f.- Descenso retardado: Se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno aunque con un riesgo de fórceps significativamente aumentado..
h.- Parto precipitado: Cuando se produce debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. El diagnóstico oportuno de estas lesiones y su correcta reparación disminuirá la incidencia de secuelas futuras.
DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS
El canal de parto
La unión del esqueleto pélvico o canal óseo con una serie de partes adicionales, como: músculos, ligamentos, órganos blandos; dan lugar al canal blando del parto.
En las distocias que se establecen, ya sea por estrechez u obliteraciones, debería estudiarse por cual de los canales es originado. Lo que examinaremos son las distocias del canal blando del parto. El mismo está formado por:
cuello uterino.
vagina.
periné.
vulva.
Todas aquellas alteraciones anatomofuncionales que originen obstáculos a la dilatación de éstos órganos, dan lugar a una distocia del canal blando del parto.
Debemos destacar, que hay alteraciones que producen distocias de las partes blandas vecinas al canal del parto, tal es el caso de los tumores previos (miomas cervicales, quistes vaginales, etc.).
Clasificación
Podemos clasificar a las distocias de partes blandas de acuerdo al lugar donde se asienta la misma:
Distocias de cuello uterino:
Aglutinación
Obliteración
Atresia de cuello
Edema de cuello
Tumores del cuello:
Carcinoma del cuello
Pólipo endocervical
Mioma cervical
Distocias de vagina:
Malformaciones
Hipoplasia
Estrechez cicatrizal (colpocleisis)
Vaginismo
Tumores vaginales
Distocias de vulva y periné: anomalías congénitas, hipoplasia vulvar, tumores de vulva (Bartholinitis), rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos.
Distocias de tumores previos:
Uterinos.
Ováricos.
Pelvianos
Abdominales.
Distocias del cuello uterino
Aglutinación: Llamamos aglutinación del cuello, a la aparición de bridas que suponen una unión laxa, a consecuencia de procesos inflamatorios del epitelio del cuello, dando lugar a soldadura de las paredes del orificio cervical. En realidad es un obstáculo débil que en oportunidades hace fracasar el mecanismo de la dilatación del cuello en el trabajo de parto.
Obliteración: Es un proceso clínicamente idéntico al anterior, pero totalmente desfavorable a la dilatación, pues constituye un anillo fibroso y duro, lo que lleva muy frecuentemente a una distocia dinámica, sufrimiento fetal agudo y posible rotura uterina, debido al obstáculo que ocasiona la obliteración. Diagnosticado es indicación absoluta de operación cesárea.
Atresia de cuello: Cuadro sumamente raro, y es más raro aún que pueda coexistir con un embarazo, lo normal es que una mujer con atresia de cuello uterino no se embarace.
Edema de cuello: Es muy difícil que se produzca durante el embarazo, es más común durante el período del trabajo de parto. La causa de su aparición se debe la mayoría de las veces a mala técnica o al mal manejo obstétrico (tactos bruscos y múltiples, intentos de dilatación cervical digital, etc.), ocasionando el edema del labio anterior del cuello y su probable desgarro con riesgo de rotura uterina por continuidad de ese mismo desgarro. Si se actúa en forma correcta y con suavidad, en oportunidades, se logra rechazar el labio anterior sobre la presentación, lo que llevado a cabo por una mano avezada no significaría ningún tipo de riesgo
Tumores del cuello:
Carcinoma: Diagnosticado el carcinoma, sólo se piensa en la reacción fibrosa con la desaparición del tejido elástico y muscular del cuello donde este se asienta, lo que contraindicaría el parto vaginal.
Pólipo endocervical: Diagnosticado por especuloscopía. Puede infectarse o sangrar durante el embarazo, lo que obligaría a la extirpación del mismo sin que ello afecte a la gestación, técnica que podría ser llevada a cabo, aún sin sangrado o infección, para facilitar el parto.
Miomas endocervicales: Sufren un importante aumento de tamaño durante la gestación, por ser hormonodependientes, y constituirían, de acuerdo a su localización y sus características, factor de decisión de la no-realización del parto por vía vaginal.
Distocias de vagina
Malformaciones: Dentro de las malformaciones tenemos: las estenosis de la vagina, siempre que no sea completa, lo que impediría su coexistencia con el embarazo; los tabiques vaginales; la duplicación vaginal, que origina la vagina “septa”, que se debe a la fusión de los conductos de Müller. Lo más común es que estos tabiques sean longitudinales, lo que permitiría reclinarlos en el período expulsivo; los transversales, semejarían a una dilatación incompleta de cuello uterino, obstruyendo la vía, por lo que deben ser seccionados.
Hipoplasia: Son aquellas mujeres en las cuales se experimenta que la dilatación de la vagina está dentro de ciertos límites y antes que se produzcan desgarros es conveniente realizar episiotomías.
Estrechez cicatrizal: A causa de desgarros vaginales producidos en partos anteriores, que son mal suturados y que en otras oportunidades no se suturan, se producen sinequias de las paredes vaginales, a este fenómeno es al que llamamos colpocleisis, y en muchos casos la solución es únicamente la operación cesárea. También mencionamos que ante cicatrices de cirugías exitosas de vagina (prolapso), creemos conveniente el siguiente embarazo terminarlo por la vía abdominal.
Vaginismo: Es el resultado de un problema de índole psíquico de la paciente, que en oportunidades impide el exámen vaginal, lo que nos obliga a recurrir a la anestesia peridural para poder llevar adelante el parto, no sin ciertas dificultades por la patología de base.
Tumores vaginales: Los más comunes son los quistes, que por lo general no representan un factor de distocia. Las que sí son problemáticas son las condilomatosis en actividad, se presentan como masa polipoide, irregular, generalmente pediculada y áspera al tacto, con fuerte olor característico y secreción de tipo sañosa, localizada siempre ocluyendo la vía de expulsión fetal. Durante la gestación pueden ser pasibles de tratamiento, y si este es satisfactorio nosotros optamos por la vía vaginal para terminar el embarazo; de no ser así indefectiblemente la vía de resolución será la operación cesárea.
Distocias de vulva y periné
Anomalías congénitas: tabiques resultantes de la no-fusión de los conductos de Müller, coexistentes con otros tabiques de la vagina y el cuello.
Hipoplasia vulvar: que puede producir una estenosis o estrechamiento del orificio vulvar.
Tumores vulvares: el más común de ellos es el Quiste de la Glándula de Bartholino (Bartholinitis), que también pueden ser causantes de estrecheces del orificio vulvar.
Rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos. Son causas que dificultan la dilatación del periné, especialmente a la hora del parto; las cicatrices corresponden más comúnmente a plastias perineales efectuadas con anterioridad, las retracciones y traumatismos se deben a cicatrices y quemaduras y otros traumas que retraen la piel y partes blandas de la región vulvar, y en muchas oportunidades hacen imposible el parto vaginal.
Distocias de tumores previos
Tumores del útero: De los cuales debemos pensar en dos clases: miomas y carcinomas. Con respecto a los miomas uterinos, existen tres posibilidades fundamentalmente: a) en el fondo, que no interfiere para nada con la gestación; b) colocado en el espesor del miometrio, creando dificultades de espacio, lo que ocasiona trastornos en el crecimiento del embrión llevando habitualmente a abortos a repetición; c) mioma único o múltiple que asiente por debajo de la cavidad ovular, región ístmica o cervical, o ambas a la vez, y es el que realmente constituye el tumor previo que originaría dificultades en la evolución del parto. El carcinoma, nos da temor por las complicaciones y el peligro de infección que conlleva.
Tumores ováricos: Los tumores ováricos más frecuentes son los quistes, que si bien anatomopatológicamente pueden ser de diversos tipos, todos se comportan durante el embarazo de igual manera; se tratan de tumores pediculados y/o móviles, circunstancias ambas que permiten ubicarse durante el embarazo en el fondo de saco de Douglas, constituyendo de esta forma un tumor previo. Lo que es importante para hacer notar, es que el pedículo debe ser lo suficientemente largo para alcanzar esta ubicación; de no ser así, al no colocarse como tumor previo, puede acompañar al útero en su crecimiento hacia arriba agravando aún más el problema. Estas son indicaciones de operación cesárea con tratamiento quirúrgico del quiste y ooforectomía.
Tumores pelvianos y abdominales: La existencia de un tumor pelviano o de un tumor abdominal, siempre que justifique la intervención quirúrgica, deben ser extirpados, sin que con ello pongamos en peligro el embarazo. Por lógica hay que tener en cuenta la edad gestacional y la estirpe tumoral para llevar a cabo la intervención.
Indicaciones obstétricas en las distocias de partes blandas
Cuello uterino: imposibilidad de dilatación absoluta y relativa: operación cesárea abdominal.
Vagina: si la imposibilidad es absoluta: cesárea abdominal; si es relativa: intervención, según el caso.
Periné: imposibilidad absoluta: cesárea abdominal; imposibilidad relativa: episiotomía.
Tumores previos:
Uterinos: miomas: cesárea abdominal; carcinoma: cesárea abdominal y tratamiento oncológico.
Ováricos: descubiertos durante el embarazo: ooforectomía; descubierto en el parto: cesárea abdominal y ooforectomía, según el caso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bump RC Advising prospective mothers about the maternal morbidity of vaginal childbirth. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:823.
2. O’Boyle AL, Davis GD, Calhoun BC. Informed consent and birth: protecting the pelvic floor and ourselves. Am J Obstet Gynecol 2002;187:981-3
3. Biblioteca de Salud Reproductiva. OPS - OMS.
4. Hay-Smith EJC. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
5. Sze E. Cesarean Delivery Does Not Necessarily Prevent Prolapse. ACOG News Release November 1, 2002
6. Goer H. The case against elective cesarean section. J Perinat Neonatal Nurs 2001;15:23-38.
7. Chaliha C, Sultan AH, Bland JM, Monga AK, Stanton SL. Anal function: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;185:427-32
8. Woodman PJ, Graney DO. Anatomy and physiology of the female perineal body with relevance to obstetrical injury and repair. Clin Anat 2002;15:321-34
9. Frudinger A, Halligan S, Spencer JA, Bartram CI, Kamm MA, Winter R. Influence of the subpubic arch angle on anal sphincter trauma and anal incontinence following childbirth. BJOG 2002;109:1207-12
10. Riskin-Mashiah S, O’Brian Smith E, Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J Perinatol 2002 ;19:225-34
11. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
12. Faltin DL, Sangalli MR, Roche B, Floris L, Boulvain M, Weil A Does a second delivery increase the risk of anal incontinence? BJOG. 2001;108:684-8.
13. Chaliha C, Sultan AH, Bland JM, Monga AK, Stanton SL. Anal function: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:427-32.
14. Faltin DL, Boulvain M, Irion O, Bretones S, Stan C, Weil A Diagnosis of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence.
Obstet Gynecol. 2000;95:643-7.
15. Williams AB, Bartram CI, Halligan S, Marshall MM, Spencer JA, Nicholls RJ, Kmiot WA Alteration of anal sphincter morphology following vaginal delivery revealed by multiplanar anal endosonography. BJOG. 2002;109(8):942-6.
16. Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB, Gareberg B, Nyberg K, Hagberg H Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors. BJOG. 2000;107:926-31.
17. Donnelly V, Fynes M, Campbell D, Johnson H, O’Connell PR, O’Herlihy C Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynecol. 1998 Dec;92:955-61.
18. Guía de Trabajo de Parto. Centro de Diagnóstigo e Investigaciones Perinatales. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2002.
19. Pritchard, J.A.; Macdonald, P.C.; Gant, N.F. Williams, Obstet. 3ª edic. 1987, 32: 667-674. 33:675-684.
20. Fernández-Cid: Distocias de partes blandas. Trat. De Obstet. Dexeus, vol II, Pat. Obstet. 1989, 31: 471-496.
21. Compton, A.; Arbor, A. Distocias pelvianas y de tejidos blandos. Cl. Obstet. y Ginec. 1987, 63-75.
22. Botella-Llusiá, J. Trat. De Ginec. Tomo II. Pat. Obstet. cap. XII: Distocias de los elementos del parto, 3: 419, 1970
23. Barclay, D. Cirugía de la vulva, periné, y vagina en el embarazo. Complicaciones quirúrgicas en el embarazo, 1987, 19: 325
24. Carreras Roca, M. Desgarros cervicales-vagino-vulvo-perineales. Urgencias en Tocoginec. 1972, 511.
Dr. Roberto Keklikián**
INTRODUCCIÓN
Lesiones durante el parto vaginal
Con el aumento de las inducciones y de la aparición con una frecuencia considerable de la «inducción electiva». Paralelamente a este fenómeno han comenzado a aparecer autores que plantean ofrecer a la paciente la alternativa entre un parto vaginal y una cesárea abdominal, aún cuando no existan indicaciones médicas para esta última («cesárea a demanda»). Fundamentan su posición en los posibles daños que podría causar el parto (entre los que se destaca la evidencia de que algunos partos pueden vincularse con deterioro de la continencia fecal) y remarcan la importancia de obtener un consentimiento informado para el parto vaginal 1,2 y mejorar la detección postparto de lesiones vinculadas con el mismo 2.
Niveles de evidencia
En la Biblioteca de Salud Reproductiva - OMS se definen “niveles de evidencia” que surgen de evaluar las pruebas científicas disponibles para cada condición o intervención considerada, y permiten categorizarlas por Niveles de Evidencia y efectuar recomendaciones prácticas enunciando el “grado de recomendación”. 3
Los mencionados niveles de evidencia son:
I. Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado y aleatorizado apropiado.
II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización.
II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados preferentemente de un centro o un grupo de investigación.
III. Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con o sin intervención.
IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos y reportes de casos o reportes de comités de expertos.
Los grados de recomendación son:
A. Hay buena evidencia para respaldar la recomendación.
B. Hay pobre evidencia.
C. Hay evidencia insuficiente.
D. Hay pobre evidencia en contra.
E. Hay buena evidencia en contra.
Un análisis del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group que incluyó 4 estudios abarcando 659 mujeres, plantea que el ultrasonido terapéutico podría disminuir el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia posteriores al parto vaginal, resolviendo los procesos inflamatorios y reduciendo la compresión por hematoma y edema sobre estructuras sensibles. Si bien existen reportes favorables, la evidencia disponible aún no es suficiente.4
Una reciente publicación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) 5 informa que el parto por cesárea es sólo parcialmente efectivo para prevenir el prolapso ginecológico postparto. Los investigadores han determinado que el daño ocurre durante la primera etapa del trabajo de parto y no durante el parto. Las mujeres con parto vaginal y aquéllas con cesárea durante la primera etapa activa del trabajo de parto tienen similares resultados en cuanto a posteriores prolapsos.
Otros autores como Goer 6 plantean que abundante literatura médica refuta a los obstetras británicos y norteamericanos que postulan la indicación de la “cesárea a demanda”.
Entendemos que no existe actualmente evidencia adecuada para justificar médicamente la cesárea “a demanda”. Creemos, por el contrario que un adecuado conocimiento del trabajo de parto (especialmente de la fase activa de su primera etapa) y de los factores de riesgo pueden ayudar a tomar las medidas adecuadas para la prevención, una de las cuales puede ser la cesárea pero exclusivamente cuando ésta se sustenta en una indicación precisa y no en la “demanda con ausencia de indicación”. Destacamos el rol de la obstétrica en el cuidadoso control del trabajo de parto.
Prevención de las lesiones
Chalila 7 investigó el efecto del embarazo y el parto sobre la continencia anal, su sensibilidad, manometría e integridad del esfínter en 161 pacientes, evaluándolas en el tercer mes de postparto. El parto vaginal, particularmente el instrumental, resultó en alteraciones de la manometría anal pero no tuvo repercusión en su sensibilidad. La endosonografía anal postparto reveló disrupciones del esfínter en 38% de las pacientes. Sin embargo, ninguno de estos cambios se correlacionó con síntomas clínicos referidos por las pacientes
Woodman 8 plantea la importancia de incluir en la formación de los especialistas en obstetricia un adecuado entrenamiento en cirugía reconstructiva pelviana, logrando detectar estas lesiones (cuando éstas se producen) y poseyendo un conocimiento detallado de la estructura perineal junto con destrezas adecuadas para la reparación quirúrgica.
Un importante elemento de prevención se vincula con la correcta valoración de la pelvis. . 32 pacientes cuyos arcos subpúbicos tenían ángulos menores de 90° tuvieron prolongadas la primera y segunda etapa del parto comparadas con las 102 pacientes cuyos ángulos eran mayores. Un ángulo subpúbico agudo en nulíparas se asoció con deterioro de la continencia anal (69% vs 21%, P < 0,001) pero curiosamente no se correlacionó con la incidencia de trauma perineal o del esfínter anal.
Riskin-Mashiah 10 investigó factores de riesgo asociados con desgarros perineales severos (de tercer y cuarto grado). Identificó que factores como la episiotomía medial, el primer parto vaginal, el uso de bloqueo pudendo, los partos forcipales y el peso al nacer mayor de 4000 g implicaban un riesgo significantivamente más elevado de laceración severa.
También debemos remarcar el estudio realizado por Carroli y Belizan 11, ya comentado en un anterior volumen de Clínicas Perinatológicas Argentinas, que demuestra que políticas restrictivas de episiotomía implican menor trauma perineal posterior, menos suturas y complicaciones febriles, no existiendo diferencias en cuanto a dolor o a trauma perineal o vaginal severo, aunque se incrementa el riesgo de trauma perineal anterior.
Vista la importancia de la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto y teniendo presente lo referido por el ACOG procederemos a una breve reseña de las tres etapas del trabajo de parto y sus distocias, para finalizar considerando las principales distocias de partes blandas.
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
Primera etapa del parto (período de dilatación)
Consta de una fase latente y una fase activa.
La fase latente es el período entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado con 3 cm de dilatación. En la nulípara puede durar hasta 20 horas y en la multípara hasta 14 horas.18
La fase activa es el período entre los 3 y los 10 cm de dilatación. La fase activa presenta a su vez una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Durante este período se producen la dilatación y el descenso de la presentación fetal (la dilatación predomina en la fase aceleratoria y el descenso en la fase desaceleratoria). En esta fase ocurrirían las lesiones asociadas al parto, por lo que una cesárea intraparto no resultaría eficaz para prevenirlas. La dilatación en la nulípara se realiza en alrededor de 6 horas y en la multípara en 4 horas. El descenso en la nulípara se produce a 1 cm/hora y en la multípara a 2 cm/hora. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos aquí establecidos y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), según paridad, proporción cefalopélvica y dinámica uterina. Se debe estar alerta ante alteraciones de la progresión, la dinámica uterina y/o la auscultación fetal.
Segunda etapa del parto (período expulsivo)
Es el lapso comprendido entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. En la nulípara puede durar entre 90 y 120 minutos y en la multípara alrededor de 1 hora.
Tercera etapa del parto (período del alumbramiento)
Es el lapso que media entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En la nulípara puede durar hasta 45 minutos y en la multípara hasta 30 minutos.
Distocias del trabajo de parto
a.- Fase latente prolongada: Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. En nulíparas puede corresponder a un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. Puede optarse entre hacer descansar a la paciente sin intervención o administrando antiespasmódicos ó efectuar conducción con ocitocina. Esta última es especialmente útil en multíparas; en las primíparas se corre el riesgo de una inducción demasiado larga con agotamiento materno.
b.- Fase activa retardada: En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. Su diagnóstico requiere de por lo menos dos tactos vaginales separados por dos horas y haber determinado previamente que la paciente se encontraba en trabajo de parto activo. Sus causas más frecuentes son contracciones uterinas de baja intensidad o frecuencia, distocias de posición, desproporción céfalo pelviana, distocias de partes blandas y la anestesia peridural. Como primera medida se debe intentar descartar la desproporción céfalo pelviana y posteriormente se evaluará la dinámica uterina. Si ésta es inadecuada se efectúa amniotomía y aceleración ocitócica. Si por el contrario la dinámica uterina es adecuada, puede indicarse anestesia peridural. Si se suma una detención secundaria de la dilatación o una falla del descenso, aumenta significativamente el riesgo de cesárea y fórceps.
c.- Cese secundario de la dilatación: Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto y suele reconocer multicausalidad, entre la que puede mencionarse desproporción céfalo-pelviana, mala dinámica uterina, distocia de posición, distocias de partes blandas y la anestesia peridural En caso de dinámica uterina inadecuada se indica aceleración ocitócica. En los casos de desproporción céfalo-pelviana o con dinámica adecuada se indica una cesárea.
d.- Fase de desaceleración prolongada: Se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto y su causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal.
e.- Falla del descenso: Suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. Es la falta de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, con dinámica uterina adecuada. Por lo general se debe a una desproporción céfalo pelviana y debe indicarse una cesárea.
f.- Descenso retardado: Se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno aunque con un riesgo de fórceps significativamente aumentado..
h.- Parto precipitado: Cuando se produce debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. El diagnóstico oportuno de estas lesiones y su correcta reparación disminuirá la incidencia de secuelas futuras.
DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS
El canal de parto
La unión del esqueleto pélvico o canal óseo con una serie de partes adicionales, como: músculos, ligamentos, órganos blandos; dan lugar al canal blando del parto.
En las distocias que se establecen, ya sea por estrechez u obliteraciones, debería estudiarse por cual de los canales es originado. Lo que examinaremos son las distocias del canal blando del parto. El mismo está formado por:
cuello uterino.
vagina.
periné.
vulva.
Todas aquellas alteraciones anatomofuncionales que originen obstáculos a la dilatación de éstos órganos, dan lugar a una distocia del canal blando del parto.
Debemos destacar, que hay alteraciones que producen distocias de las partes blandas vecinas al canal del parto, tal es el caso de los tumores previos (miomas cervicales, quistes vaginales, etc.).
Clasificación
Podemos clasificar a las distocias de partes blandas de acuerdo al lugar donde se asienta la misma:
Distocias de cuello uterino:
Aglutinación
Obliteración
Atresia de cuello
Edema de cuello
Tumores del cuello:
Carcinoma del cuello
Pólipo endocervical
Mioma cervical
Distocias de vagina:
Malformaciones
Hipoplasia
Estrechez cicatrizal (colpocleisis)
Vaginismo
Tumores vaginales
Distocias de vulva y periné: anomalías congénitas, hipoplasia vulvar, tumores de vulva (Bartholinitis), rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos.
Distocias de tumores previos:
Uterinos.
Ováricos.
Pelvianos
Abdominales.
Distocias del cuello uterino
Aglutinación: Llamamos aglutinación del cuello, a la aparición de bridas que suponen una unión laxa, a consecuencia de procesos inflamatorios del epitelio del cuello, dando lugar a soldadura de las paredes del orificio cervical. En realidad es un obstáculo débil que en oportunidades hace fracasar el mecanismo de la dilatación del cuello en el trabajo de parto.
Obliteración: Es un proceso clínicamente idéntico al anterior, pero totalmente desfavorable a la dilatación, pues constituye un anillo fibroso y duro, lo que lleva muy frecuentemente a una distocia dinámica, sufrimiento fetal agudo y posible rotura uterina, debido al obstáculo que ocasiona la obliteración. Diagnosticado es indicación absoluta de operación cesárea.
Atresia de cuello: Cuadro sumamente raro, y es más raro aún que pueda coexistir con un embarazo, lo normal es que una mujer con atresia de cuello uterino no se embarace.
Edema de cuello: Es muy difícil que se produzca durante el embarazo, es más común durante el período del trabajo de parto. La causa de su aparición se debe la mayoría de las veces a mala técnica o al mal manejo obstétrico (tactos bruscos y múltiples, intentos de dilatación cervical digital, etc.), ocasionando el edema del labio anterior del cuello y su probable desgarro con riesgo de rotura uterina por continuidad de ese mismo desgarro. Si se actúa en forma correcta y con suavidad, en oportunidades, se logra rechazar el labio anterior sobre la presentación, lo que llevado a cabo por una mano avezada no significaría ningún tipo de riesgo
Tumores del cuello:
Carcinoma: Diagnosticado el carcinoma, sólo se piensa en la reacción fibrosa con la desaparición del tejido elástico y muscular del cuello donde este se asienta, lo que contraindicaría el parto vaginal.
Pólipo endocervical: Diagnosticado por especuloscopía. Puede infectarse o sangrar durante el embarazo, lo que obligaría a la extirpación del mismo sin que ello afecte a la gestación, técnica que podría ser llevada a cabo, aún sin sangrado o infección, para facilitar el parto.
Miomas endocervicales: Sufren un importante aumento de tamaño durante la gestación, por ser hormonodependientes, y constituirían, de acuerdo a su localización y sus características, factor de decisión de la no-realización del parto por vía vaginal.
Distocias de vagina
Malformaciones: Dentro de las malformaciones tenemos: las estenosis de la vagina, siempre que no sea completa, lo que impediría su coexistencia con el embarazo; los tabiques vaginales; la duplicación vaginal, que origina la vagina “septa”, que se debe a la fusión de los conductos de Müller. Lo más común es que estos tabiques sean longitudinales, lo que permitiría reclinarlos en el período expulsivo; los transversales, semejarían a una dilatación incompleta de cuello uterino, obstruyendo la vía, por lo que deben ser seccionados.
Hipoplasia: Son aquellas mujeres en las cuales se experimenta que la dilatación de la vagina está dentro de ciertos límites y antes que se produzcan desgarros es conveniente realizar episiotomías.
Estrechez cicatrizal: A causa de desgarros vaginales producidos en partos anteriores, que son mal suturados y que en otras oportunidades no se suturan, se producen sinequias de las paredes vaginales, a este fenómeno es al que llamamos colpocleisis, y en muchos casos la solución es únicamente la operación cesárea. También mencionamos que ante cicatrices de cirugías exitosas de vagina (prolapso), creemos conveniente el siguiente embarazo terminarlo por la vía abdominal.
Vaginismo: Es el resultado de un problema de índole psíquico de la paciente, que en oportunidades impide el exámen vaginal, lo que nos obliga a recurrir a la anestesia peridural para poder llevar adelante el parto, no sin ciertas dificultades por la patología de base.
Tumores vaginales: Los más comunes son los quistes, que por lo general no representan un factor de distocia. Las que sí son problemáticas son las condilomatosis en actividad, se presentan como masa polipoide, irregular, generalmente pediculada y áspera al tacto, con fuerte olor característico y secreción de tipo sañosa, localizada siempre ocluyendo la vía de expulsión fetal. Durante la gestación pueden ser pasibles de tratamiento, y si este es satisfactorio nosotros optamos por la vía vaginal para terminar el embarazo; de no ser así indefectiblemente la vía de resolución será la operación cesárea.
Distocias de vulva y periné
Anomalías congénitas: tabiques resultantes de la no-fusión de los conductos de Müller, coexistentes con otros tabiques de la vagina y el cuello.
Hipoplasia vulvar: que puede producir una estenosis o estrechamiento del orificio vulvar.
Tumores vulvares: el más común de ellos es el Quiste de la Glándula de Bartholino (Bartholinitis), que también pueden ser causantes de estrecheces del orificio vulvar.
Rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos. Son causas que dificultan la dilatación del periné, especialmente a la hora del parto; las cicatrices corresponden más comúnmente a plastias perineales efectuadas con anterioridad, las retracciones y traumatismos se deben a cicatrices y quemaduras y otros traumas que retraen la piel y partes blandas de la región vulvar, y en muchas oportunidades hacen imposible el parto vaginal.
Distocias de tumores previos
Tumores del útero: De los cuales debemos pensar en dos clases: miomas y carcinomas. Con respecto a los miomas uterinos, existen tres posibilidades fundamentalmente: a) en el fondo, que no interfiere para nada con la gestación; b) colocado en el espesor del miometrio, creando dificultades de espacio, lo que ocasiona trastornos en el crecimiento del embrión llevando habitualmente a abortos a repetición; c) mioma único o múltiple que asiente por debajo de la cavidad ovular, región ístmica o cervical, o ambas a la vez, y es el que realmente constituye el tumor previo que originaría dificultades en la evolución del parto. El carcinoma, nos da temor por las complicaciones y el peligro de infección que conlleva.
Tumores ováricos: Los tumores ováricos más frecuentes son los quistes, que si bien anatomopatológicamente pueden ser de diversos tipos, todos se comportan durante el embarazo de igual manera; se tratan de tumores pediculados y/o móviles, circunstancias ambas que permiten ubicarse durante el embarazo en el fondo de saco de Douglas, constituyendo de esta forma un tumor previo. Lo que es importante para hacer notar, es que el pedículo debe ser lo suficientemente largo para alcanzar esta ubicación; de no ser así, al no colocarse como tumor previo, puede acompañar al útero en su crecimiento hacia arriba agravando aún más el problema. Estas son indicaciones de operación cesárea con tratamiento quirúrgico del quiste y ooforectomía.
Tumores pelvianos y abdominales: La existencia de un tumor pelviano o de un tumor abdominal, siempre que justifique la intervención quirúrgica, deben ser extirpados, sin que con ello pongamos en peligro el embarazo. Por lógica hay que tener en cuenta la edad gestacional y la estirpe tumoral para llevar a cabo la intervención.
Indicaciones obstétricas en las distocias de partes blandas
Cuello uterino: imposibilidad de dilatación absoluta y relativa: operación cesárea abdominal.
Vagina: si la imposibilidad es absoluta: cesárea abdominal; si es relativa: intervención, según el caso.
Periné: imposibilidad absoluta: cesárea abdominal; imposibilidad relativa: episiotomía.
Tumores previos:
Uterinos: miomas: cesárea abdominal; carcinoma: cesárea abdominal y tratamiento oncológico.
Ováricos: descubiertos durante el embarazo: ooforectomía; descubierto en el parto: cesárea abdominal y ooforectomía, según el caso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bump RC Advising prospective mothers about the maternal morbidity of vaginal childbirth. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:823.
2. O’Boyle AL, Davis GD, Calhoun BC. Informed consent and birth: protecting the pelvic floor and ourselves. Am J Obstet Gynecol 2002;187:981-3
3. Biblioteca de Salud Reproductiva. OPS - OMS.
4. Hay-Smith EJC. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
5. Sze E. Cesarean Delivery Does Not Necessarily Prevent Prolapse. ACOG News Release November 1, 2002
6. Goer H. The case against elective cesarean section. J Perinat Neonatal Nurs 2001;15:23-38.
7. Chaliha C, Sultan AH, Bland JM, Monga AK, Stanton SL. Anal function: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;185:427-32
8. Woodman PJ, Graney DO. Anatomy and physiology of the female perineal body with relevance to obstetrical injury and repair. Clin Anat 2002;15:321-34
9. Frudinger A, Halligan S, Spencer JA, Bartram CI, Kamm MA, Winter R. Influence of the subpubic arch angle on anal sphincter trauma and anal incontinence following childbirth. BJOG 2002;109:1207-12
10. Riskin-Mashiah S, O’Brian Smith E, Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J Perinatol 2002 ;19:225-34
11. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
12. Faltin DL, Sangalli MR, Roche B, Floris L, Boulvain M, Weil A Does a second delivery increase the risk of anal incontinence? BJOG. 2001;108:684-8.
13. Chaliha C, Sultan AH, Bland JM, Monga AK, Stanton SL. Anal function: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:427-32.
14. Faltin DL, Boulvain M, Irion O, Bretones S, Stan C, Weil A Diagnosis of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence.
Obstet Gynecol. 2000;95:643-7.
15. Williams AB, Bartram CI, Halligan S, Marshall MM, Spencer JA, Nicholls RJ, Kmiot WA Alteration of anal sphincter morphology following vaginal delivery revealed by multiplanar anal endosonography. BJOG. 2002;109(8):942-6.
16. Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB, Gareberg B, Nyberg K, Hagberg H Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors. BJOG. 2000;107:926-31.
17. Donnelly V, Fynes M, Campbell D, Johnson H, O’Connell PR, O’Herlihy C Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynecol. 1998 Dec;92:955-61.
18. Guía de Trabajo de Parto. Centro de Diagnóstigo e Investigaciones Perinatales. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2002.
19. Pritchard, J.A.; Macdonald, P.C.; Gant, N.F. Williams, Obstet. 3ª edic. 1987, 32: 667-674. 33:675-684.
20. Fernández-Cid: Distocias de partes blandas. Trat. De Obstet. Dexeus, vol II, Pat. Obstet. 1989, 31: 471-496.
21. Compton, A.; Arbor, A. Distocias pelvianas y de tejidos blandos. Cl. Obstet. y Ginec. 1987, 63-75.
22. Botella-Llusiá, J. Trat. De Ginec. Tomo II. Pat. Obstet. cap. XII: Distocias de los elementos del parto, 3: 419, 1970
23. Barclay, D. Cirugía de la vulva, periné, y vagina en el embarazo. Complicaciones quirúrgicas en el embarazo, 1987, 19: 325
24. Carreras Roca, M. Desgarros cervicales-vagino-vulvo-perineales. Urgencias en Tocoginec. 1972, 511.
lunes, 2 de junio de 2008
Nuevas Autoridades de ASAPER
Conforme la Asamblea Ordinaria realizada el 20 de mayo de 2008 se procede a comunicar las autoridades electas para el período 1 de junio de 2008 a 31 de mayo de 2010, conforme al actual estatuto de ASAPER:
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Prof. Dr. Roberto I. Keklikián (Presidente)
1er VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Prof. Dr. Guillermo M. Roccatagliata
2do VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Dr. Eduardo Tognetti
3er VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Dr. José Luis Castaldi (Bahía Blanca)
4to VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Dr. Eduardo Hurtado (La Plata)
PRESIDENTE
Prof. Dr. Angel Siufi
VICEPRESIDENTE
Dr. Roberto Sanguinetti
SECRETARIO GENERAL
Dr. Claudio Solana
PROSECRETARIO
Dra. Graciela López de Degani (Entre Ríos)
TESORERO
Dr. Javier Casavilla
PROTESORERO
Dra. Susana J. Martín
DIRECTOR DE PUBLICACIONES
Dra. María Luisa Celadilla
SUBDIRECTOR DE PUBLICACIONES
Dra. María Elena Seidenstein
SECRETARIO DE ACTAS
Dr. Leonardo Kwiatkowski
10 (DIEZ) VOCALES TITULARES:
Prof. Dra.M.Alejandra Elizalde Cremonte
Dr. Gustavo Boichetta
Dra. Mariana Panzitta
Dr. Eduardo Candiz
Dra. Patricia Crispino (La Plata)
Dr. Marcelo Roldán
Lic. Obst. Rosa Vartabedián
Dr. Horacio Crespo
Dra. Patricia Cingolani (Río Negro)
Dr. Edgar Zanuttini (Rosario)
10 (DIEZ) VOCALES SUPLENTES
Dra. Carolina Siufi
Dra. Mónica Gelsi (Salta)
Dr. Rubén A. Baglivo (La Plata)
Dr. Fernando Redondo (Santa Fe)
Dr. Alberto Capriata
Dr. Daniel O. Fernández
Dr. Angel Marchetto
Dr. Juan Carlos Vergara (La Rioja)
Dr. Gustavo Ambrosis
Dra. Mabel Duranti
2 (DOS) MIEMBROS DEL ORGANO DE FISCALIZACION (TITULARES)
Dr. Pablo Fernández
Dra. Graciela Breccia
2 (DOS) MIEMBROS DEL ORGANO DE FISCALIZACION (SUPLENTES)
Dra. Diana Bulstein
Dr. Fernando Vargas (Neuquén)
Invitamos a todos los asociados de ASAPER a participar activamente de esta nueva etapa.
Prof. Dr. Roberto Keklikián
Presidente del Tribunal Superior
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Prof. Dr. Roberto I. Keklikián (Presidente)
1er VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Prof. Dr. Guillermo M. Roccatagliata
2do VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Dr. Eduardo Tognetti
3er VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Dr. José Luis Castaldi (Bahía Blanca)
4to VOCAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR
Dr. Eduardo Hurtado (La Plata)
PRESIDENTE
Prof. Dr. Angel Siufi
VICEPRESIDENTE
Dr. Roberto Sanguinetti
SECRETARIO GENERAL
Dr. Claudio Solana
PROSECRETARIO
Dra. Graciela López de Degani (Entre Ríos)
TESORERO
Dr. Javier Casavilla
PROTESORERO
Dra. Susana J. Martín
DIRECTOR DE PUBLICACIONES
Dra. María Luisa Celadilla
SUBDIRECTOR DE PUBLICACIONES
Dra. María Elena Seidenstein
SECRETARIO DE ACTAS
Dr. Leonardo Kwiatkowski
10 (DIEZ) VOCALES TITULARES:
Prof. Dra.M.Alejandra Elizalde Cremonte
Dr. Gustavo Boichetta
Dra. Mariana Panzitta
Dr. Eduardo Candiz
Dra. Patricia Crispino (La Plata)
Dr. Marcelo Roldán
Lic. Obst. Rosa Vartabedián
Dr. Horacio Crespo
Dra. Patricia Cingolani (Río Negro)
Dr. Edgar Zanuttini (Rosario)
10 (DIEZ) VOCALES SUPLENTES
Dra. Carolina Siufi
Dra. Mónica Gelsi (Salta)
Dr. Rubén A. Baglivo (La Plata)
Dr. Fernando Redondo (Santa Fe)
Dr. Alberto Capriata
Dr. Daniel O. Fernández
Dr. Angel Marchetto
Dr. Juan Carlos Vergara (La Rioja)
Dr. Gustavo Ambrosis
Dra. Mabel Duranti
2 (DOS) MIEMBROS DEL ORGANO DE FISCALIZACION (TITULARES)
Dr. Pablo Fernández
Dra. Graciela Breccia
2 (DOS) MIEMBROS DEL ORGANO DE FISCALIZACION (SUPLENTES)
Dra. Diana Bulstein
Dr. Fernando Vargas (Neuquén)
Invitamos a todos los asociados de ASAPER a participar activamente de esta nueva etapa.
Prof. Dr. Roberto Keklikián
Presidente del Tribunal Superior
viernes, 9 de noviembre de 2007
sábado, 20 de octubre de 2007
Curso de Medicina del Seguro - Trabajo Práctico N° 1
INTEGRACIÓN BIBLIOGRÁFICA
1. Explique las diferencias entre una consultoría técnica propuesta por una parte (consultor médico o psicólogo de parte) entre el Fuero Civil y el Fuero Penal
2. Explique las diferencias entre pericias para valorar el daño psicofísico:
a) prospectiva en instancia prejudicial
b) prospectiva en instancia judicial (fuera del ámbito judicial)
c) medio de prueba en instancia judicial (dentro del procedimiento judicial)
3. Defina «Foresight». Comente las características de la utilización de este recurso en la investigación experimental y en la valoración del daño corporal.
4. Defina «Hindsight bias», sus causas más frecuentes y cómo afecta: a) el proceso de auditoría médica de seguros, b) la valoración interdisciplinaria de resultados (médicos, psicólogos, abogados, expertos en siniestros, etc) dentro del ámbito de una Compañía de Seguros.
5. En una redacción de no más de 15 renglones defina las principales características del Baremo de la Asociación Argentina de Compañías de Seguros (AACS).
TRABAJO PRACTICO SOBRE MATERIAL DEL CURSO
1. Analice la pericia médica prospectiva realizada ante reclamo a la Compañía de Seguros «B» por el profesional JJ. Determine: a) si se realizó la pericia prospectiva acorde a las normativas INEBA, b) si existen consideraciones médico legales y de qué tipo, c) si existe foresight implícito o explícito y en caso afirmativo en qué consiste y si fue exacto, parcialmente erróneo o erróneo.
2. Analice la pericia médica prospectiva realizada ante reclamo a la Compañía de Seguros «B» por la profesional EE. Determine: a) si se realizó la pericia prospectiva acorde a las normativas INEBA, b) si existen consideraciones médico legales y de qué tipo, c) si existe foresight implícito o explícito y en caso afirmativo en qué consiste y si fue exacto, parcialmente erróneo o erróneo.
3. Determine en ambos informes si la incapacidad estimada se corresponde con el Baremo AACS.
4. En su opinión debe ser taxativa u orientativa la aplicación del baremo de la Asociación Argentina de Compañías de Seguros (AACS) a cada caso. Fundamente su opinión
5. Compare ambos informes y enumere por lo menos siete (7) elementos objetivos que le llamen la atención y que resulten de utilidad para la valoración objetiva de ambos reclamos.
6. Un Gerente de Siniestros manifiesta al conocer ambos informes, que la actuación del profesional JJ fue «negligente por no haber detectado un evidente fraude». ¿Comparte Ud. este criterio? Fundamente.
1. Explique las diferencias entre una consultoría técnica propuesta por una parte (consultor médico o psicólogo de parte) entre el Fuero Civil y el Fuero Penal
2. Explique las diferencias entre pericias para valorar el daño psicofísico:
a) prospectiva en instancia prejudicial
b) prospectiva en instancia judicial (fuera del ámbito judicial)
c) medio de prueba en instancia judicial (dentro del procedimiento judicial)
3. Defina «Foresight». Comente las características de la utilización de este recurso en la investigación experimental y en la valoración del daño corporal.
4. Defina «Hindsight bias», sus causas más frecuentes y cómo afecta: a) el proceso de auditoría médica de seguros, b) la valoración interdisciplinaria de resultados (médicos, psicólogos, abogados, expertos en siniestros, etc) dentro del ámbito de una Compañía de Seguros.
5. En una redacción de no más de 15 renglones defina las principales características del Baremo de la Asociación Argentina de Compañías de Seguros (AACS).
TRABAJO PRACTICO SOBRE MATERIAL DEL CURSO
1. Analice la pericia médica prospectiva realizada ante reclamo a la Compañía de Seguros «B» por el profesional JJ. Determine: a) si se realizó la pericia prospectiva acorde a las normativas INEBA, b) si existen consideraciones médico legales y de qué tipo, c) si existe foresight implícito o explícito y en caso afirmativo en qué consiste y si fue exacto, parcialmente erróneo o erróneo.
2. Analice la pericia médica prospectiva realizada ante reclamo a la Compañía de Seguros «B» por la profesional EE. Determine: a) si se realizó la pericia prospectiva acorde a las normativas INEBA, b) si existen consideraciones médico legales y de qué tipo, c) si existe foresight implícito o explícito y en caso afirmativo en qué consiste y si fue exacto, parcialmente erróneo o erróneo.
3. Determine en ambos informes si la incapacidad estimada se corresponde con el Baremo AACS.
4. En su opinión debe ser taxativa u orientativa la aplicación del baremo de la Asociación Argentina de Compañías de Seguros (AACS) a cada caso. Fundamente su opinión
5. Compare ambos informes y enumere por lo menos siete (7) elementos objetivos que le llamen la atención y que resulten de utilidad para la valoración objetiva de ambos reclamos.
6. Un Gerente de Siniestros manifiesta al conocer ambos informes, que la actuación del profesional JJ fue «negligente por no haber detectado un evidente fraude». ¿Comparte Ud. este criterio? Fundamente.
Curso de Capacitación en Medicina del Seguro y Valoración del Daño Corporal
Directores: Prof. Dr. Roberto Keklikián, Dra. Ela Uría y Dr. Antonio Maya
Semana 1:
LA PRUEBA PERICIAL MEDICA
9:00 Definición y clases de peritos médicos
10:00 Fueros en que actúan y responsabilidades
11:00 Pasos del procedimiento pericial
12 a 14: Tutorial presencial de Integración Bibliográfica. Concepto de Prospectiva
14:00 El informe pericial en instancia judicial (informe médico legal)
15:00 El informe pericial en instancia prejudicial (informe médico de seguros prospectivo)
16:00 El informe Médico de Seguros según normas INEBA
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 1
Semana 2:
SISTEMAS DE VALORACION DEL DAÑO CORPORAL. BAREMOS.
9:00 Concepto y metodología de valoración del daño corporal
10:00 El sistema empírico versus la aplicación de Baremos
11:00 El aborto post accidente de tránsito.
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Problemática de la Validación y Evolución de los Sistemas de Baremos
15:00 Embarazos y accidentes de tránsito
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 2
Semana 3:
VALORACION DEL DAÑO CORPORAL TRAUMATOLÓGICO
9:00 Tipos de incapacidades: permanentes y transitorias.
10:00 Metodología del examen médico asegurador
11:00 Ponderación de lo examinado mediante baremos
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Traumatismos de hombro: principales patologías. Exploración, evaluación y complicaciones posibles
15:00 Traumatismos de hombro: Valoración del daño corporal aplicando Baremos.
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 3
Semana 4:
ASPECTOS BIOMECÁNICOS DE LAS LESIONES – DAÑO OFTALMOLOGICO
9:00 Principios generales de Biomecánica
10:00 Biomecánica de las lesiones
11:00 Anatomía del movimiento
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Correlación entre biomecánica y lesiones reclamadas
15:00 Presentación de Caso clínico
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 4
Semana 5:
VALORACION DEL DAÑO CORPORAL PSÍQUICO Y DAÑO EN EL NIÑO
9:00 Concepto de daño psíquico y metodología diagnóstica
10:00 Mecanismos de producción: causalidad y concausalidad
11:00 Encuadre diagnóstico y ponderación mediante baremos
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 El daño corporal en el niño
15:00 Aplicación de Baremos en el Niño
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 5
Semana 6:
ASPECTOS LEGALES DE LOS SEGUROS
9:00 El Contrato de Seguros. Legislación Argentina.
10:00 El Reclamo Prejudicial a Compañías de Seguros
11:00 Aspectos de la Mediación
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 El Reclamo Judicial por lesiones
15:00 Diálogo con magistrados
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 6
Semana 7:
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. CALIDAD DE LAS EVIDENCIAS EN LOS SEGUROS. PRINCIPIOS DE AUDITORIA.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: EVIDENCIAS
9:00 Concepto de Medicina Basada en Evidencia.
10:00 La evidencia en Medicina del Seguro: niveles taxonómicos de diagnóstico
11:00 Auditoría de calidad en informes médicos de seguros
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Auditoría de gastos médicos
15:00 Análisis critico de reclamos individuales presentados
16:00 Análisis critico de tendencias de los reclamos presentados (análisis de grandes números)
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 7
Semana 8:
VALORACION DEL DAÑO CORPORAL NEUROLÓGICO
9:00 El examen neurológico en Medicina del Seguro
10:00 Metodología diagnóstica
11:00 Encuadre diagnóstico del daño neurológico y ponderación mediante baremos
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Traumatismo craneoencefálico: fisiopatología . Exploración, evaluación y complicaciones posibles
15:00 Traumatismo craneoencefálico: Valoración interdisciplinaria del daño neurológico y psicológico aplicando Baremos.
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 8
Semana 9:
BIOINFORMÁTICA, SALUD PÚBLICA Y MEDICINA DEL SEGURO
9:00 Información pertinente en Medicina del Seguro
10:00 Postinformación en Medicina del Seguro
11:00 Sistemas informáticos en Medicina del Seguro. El website de Ineba.
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Sistemas de Codificación de las Lesiones
15:00 Vigilancia Epidemiológica de las Lesiones
16:00 El Programa Nacional de Vigilancia de Lesiones
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 9
Semana 10:
CONTROL DE FRAUDES. EJERCICIO PROFESIONAL DE LA MEDICINA DEL SEGURO.
9:00 Tipos de simulación en Medicina del Seguro
10:00 Fraudes: tipologías más frecuentes.
11:00 La experiencia en INEBA.
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Control del Ejercicio Profesional. Control de falsificación de certificaciones y matrículas.
15:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 10
Examen final e Integración
Semana 1:
LA PRUEBA PERICIAL MEDICA
9:00 Definición y clases de peritos médicos
10:00 Fueros en que actúan y responsabilidades
11:00 Pasos del procedimiento pericial
12 a 14: Tutorial presencial de Integración Bibliográfica. Concepto de Prospectiva
14:00 El informe pericial en instancia judicial (informe médico legal)
15:00 El informe pericial en instancia prejudicial (informe médico de seguros prospectivo)
16:00 El informe Médico de Seguros según normas INEBA
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 1
Semana 2:
SISTEMAS DE VALORACION DEL DAÑO CORPORAL. BAREMOS.
9:00 Concepto y metodología de valoración del daño corporal
10:00 El sistema empírico versus la aplicación de Baremos
11:00 El aborto post accidente de tránsito.
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Problemática de la Validación y Evolución de los Sistemas de Baremos
15:00 Embarazos y accidentes de tránsito
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 2
Semana 3:
VALORACION DEL DAÑO CORPORAL TRAUMATOLÓGICO
9:00 Tipos de incapacidades: permanentes y transitorias.
10:00 Metodología del examen médico asegurador
11:00 Ponderación de lo examinado mediante baremos
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Traumatismos de hombro: principales patologías. Exploración, evaluación y complicaciones posibles
15:00 Traumatismos de hombro: Valoración del daño corporal aplicando Baremos.
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 3
Semana 4:
ASPECTOS BIOMECÁNICOS DE LAS LESIONES – DAÑO OFTALMOLOGICO
9:00 Principios generales de Biomecánica
10:00 Biomecánica de las lesiones
11:00 Anatomía del movimiento
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Correlación entre biomecánica y lesiones reclamadas
15:00 Presentación de Caso clínico
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 4
Semana 5:
VALORACION DEL DAÑO CORPORAL PSÍQUICO Y DAÑO EN EL NIÑO
9:00 Concepto de daño psíquico y metodología diagnóstica
10:00 Mecanismos de producción: causalidad y concausalidad
11:00 Encuadre diagnóstico y ponderación mediante baremos
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 El daño corporal en el niño
15:00 Aplicación de Baremos en el Niño
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 5
Semana 6:
ASPECTOS LEGALES DE LOS SEGUROS
9:00 El Contrato de Seguros. Legislación Argentina.
10:00 El Reclamo Prejudicial a Compañías de Seguros
11:00 Aspectos de la Mediación
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 El Reclamo Judicial por lesiones
15:00 Diálogo con magistrados
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 6
Semana 7:
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. CALIDAD DE LAS EVIDENCIAS EN LOS SEGUROS. PRINCIPIOS DE AUDITORIA.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: EVIDENCIAS
9:00 Concepto de Medicina Basada en Evidencia.
10:00 La evidencia en Medicina del Seguro: niveles taxonómicos de diagnóstico
11:00 Auditoría de calidad en informes médicos de seguros
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Auditoría de gastos médicos
15:00 Análisis critico de reclamos individuales presentados
16:00 Análisis critico de tendencias de los reclamos presentados (análisis de grandes números)
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 7
Semana 8:
VALORACION DEL DAÑO CORPORAL NEUROLÓGICO
9:00 El examen neurológico en Medicina del Seguro
10:00 Metodología diagnóstica
11:00 Encuadre diagnóstico del daño neurológico y ponderación mediante baremos
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Traumatismo craneoencefálico: fisiopatología . Exploración, evaluación y complicaciones posibles
15:00 Traumatismo craneoencefálico: Valoración interdisciplinaria del daño neurológico y psicológico aplicando Baremos.
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 8
Semana 9:
BIOINFORMÁTICA, SALUD PÚBLICA Y MEDICINA DEL SEGURO
9:00 Información pertinente en Medicina del Seguro
10:00 Postinformación en Medicina del Seguro
11:00 Sistemas informáticos en Medicina del Seguro. El website de Ineba.
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Sistemas de Codificación de las Lesiones
15:00 Vigilancia Epidemiológica de las Lesiones
16:00 El Programa Nacional de Vigilancia de Lesiones
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 9
Semana 10:
CONTROL DE FRAUDES. EJERCICIO PROFESIONAL DE LA MEDICINA DEL SEGURO.
9:00 Tipos de simulación en Medicina del Seguro
10:00 Fraudes: tipologías más frecuentes.
11:00 La experiencia en INEBA.
12 a 14: Tutorial presencial. Discusión y Resolución de la Integración Bibliográfica, Trabajo Práctico y Caso Problema anteriores.
14:00 Control del Ejercicio Profesional. Control de falsificación de certificaciones y matrículas.
15:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
16:00 Diálogo con médicos forenses y otros expertos
17 a 19: Trabajo práctico y Caso Problema N° 10
Examen final e Integración
Suscribirse a:
Entradas (Atom)