HINDSIGHT BIAS EN MEDICINA

Autor: Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikián
Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA)

Publicado en Clínicas Perinatológicas Argentinas 2007-2009, Volumen 3, pág. 1. Ediciones Asaper. Buenos Aires 2008

INTRODUCCIÓN

“Dentro de diez años se demostrará que la mitad de lo que usted ha aprendido como estudiante de medicina estaba equivocado...
Y lo peor, el mayor problema, es que ninguno de sus profesores sabe de qué mitad se trata.”

Dr. Sydney Burwell,
Decano de la Escuela de Medicina de Harvard


Pensamiento contrafáctico
El término “contrafáctico” significa contrario a los hechos acaecidos o a los eventos actuales. El pensamiento contrafáctico, también denominado por algunos autores "pensamiento conjetural" típicamente implica una especulación acerca de alternativas a lo realizado en el pasado que hubieran devenido en resultados posiblemente alternativos.
Si tomamos la frase de Sydney Burwell nos encontramos con el dilema que en las actuales escuelas de medicina estamos impartiendo conocimientos que en el futuro se volverán obsoletos o erróneos pero no podemos identificar "cuáles" son dichos conocimientos. De igual modo, es frecuente que nos preguntemos
- ¿Cómo se podía enseñar XX, décadas atrás si era claro que es absolutamente inútil o erróneo?
Sin embargo, la pregunta que acabamos de enunciar tiene un error que se resunme en dos palabras: "era claro". En realidad no "era claro" en ese entonces sino que "es claro" en la actualidad. Esto se debe a que estamos insertando en el pasado elementos de pensamiento conjetural 1 que no existían en el mismo, sino que surgieron como consecuencia de los resultados presentes.
Nuestro propio psiquismo nos juega una trampa: nos hace creer que "siempre supimos que iba a pasar" cuando es fácilmente comprensible que esta afirmación es falsa.2,3

El pensamiento conjetural por el contrario es útil si se lo emplea dentro del marco teórico de lo que se sabía en el pasado, de todo lo que podía ocurrir (y finalmente no ocurrió) en el pasado y dejando de lado la información de los resultados conocidos en el presente.

Esto no implica que los actuales resultados deban ser excluidos como "posibilidad del pasado" (de hecho eran posibles al punto que ocurrieron) pero deberán ser analizados "como una posibilidad más" y no como una posible certeza.

La ponderación de otorgar a estos resultados mayor o menor peso como posibilidad debe basarse en la experiencia que se disponía en el pasado y no en la certeza de los resultados presentes.



PRAXIS MEDICA Y PENSAMIENTO CONJETURAL
Debate y valoración de la praxis médica
El pensamiento conjetural es muy usualmente empleado en dos momentos de la valoración de la praxis médica:
En los ateneos clínicos: en los que valoramos conductas médicas pasadas (en el caso puntual de la Perinatología la conducta obstétrica, neonatológica y/o perinatal adoptada) y sus resultados finales.

Se debate:
- si existían opciones a lo realizado y
- si lo realizado fue lo correcto y/o lo mejor.

En la instancia judicial: en la que se cuestiona una praxis médica basados en un mal resultado. Se debate a partir del mal resultado
- si de haber realizado una praxis distinta el resultado hubiese sido otro
- si la praxis fue errónea y por ende generadora de responsabilidad.

Pensamiento conjetural prospectivo
Ya hemos abordado lo que sucede al aplicar el pensamiento conjetural hacia lo ya pasado. Veamos ahora cómo se entrelaza el pensamiento conjetural con el futuro (prospectiva).
El problema aquí es inverso: no tenemos "certeza de resultados ya ocurridos" sino que sólo podemos limitarnos a "conjeturar el futuro". 3
Es importante remarcar que así como el conocimiento de la medicina se basa en el conocimiento científico y su metodología, y en mucha menor medida en el conocimiento vulgar y el empirismo; los problemas de prospectiva médica deben encararse con igual rigor científico.

Otra faceta aparece con estudios de "foresight" que en lugar de intentar "adivinar el futuro" se dedican a conjeturar que debieramos hacer "hoy" para que ayude a un futuro que hemos definido como "deseable". Es así como en muchos países existen entes gubernamentales de "foresight studies" que evalúan el proyecto de país y lo que se debe hacer para ir en dirección correcta.
Hay múltiples ejemplos tanto en diversas áreas de la medicina (investigación, epidemiología, etc.).

La complejidad de este enfoque excede los fines del presente capítulo, por lo que nos limitaremos a proporcionar una aproximación esquemática que se detalla en el cuadro Nº 1.1.


Cuadro Nº 1.1. Semiología de un problema de prospectiva médica
SEMIOLOGIA DE UN PROBLEMA DE PROSPECTIVA

Motivo de consulta (definición del problema)

Percepción objetiva del presente
- Análisis de la información disponible (lo que ocurre y lo ya ocurrido)
- Calidad de la información disponible

Enfermedad actual
- Cronología (secuencia temporal)
- Causalidad (secuencia interpretativa)
- Condicionantes (Five W : Who-What-When-Where-Why)
- Valoración conjetural

Examen físico (contrastación)
- Anamnesis y examen físico
- Información obtenida de "comunicación no verbal"
Evaluación de Historia Clínica
- Evaluación de estudios complementarios
- Búsqueda del mayor nivel taxonómico de diagnóstico posible
- Sospecha (anamesis)
- Presunción (examen físico)
- Probabilidad (estudios complementarios)
- Certeza (anátomo patológico)

Valoración del futuro
- Posibles escenarios evolutivos
- Calidad de la experiencia disponible (bibliografía)
- Calidad y experiencia del profesional que toma la decisión

Toma de decisiones
- Contexto – marco teórico
- Experiencia científica aplicable

Valoración de resultados
Corrección de errores
Actualización de parámetros provisionales



Estructura del pensamiento contrafáctico
El pensamiento contrafáctico frecuentemente tomará la forma de proposiciones condicionales con dos componentes:
- los antecedentes y
- las consecuencias.

Incluso fuera de la Medicina, en nuestra vida cotidiana usualmente nos planteamos que hubiese sucedido "si hubiésemos hecho otra cosa" (o dejado de hacer lo ya hecho) minutos o días antes.

Pensamiento contrafáctico e investigación
El pensamiento contrafáctico ha sido motivo de estudio tanto de filósofos como de investigadres pertenecientes a otras disciplinas por sus implicancias sobre la lógica, la epistemología y la psicología.

Se destacan las investigaciones psicológicas sobre dicho fenómeno para tratar de entender su influencia un amplio rango de resultados
- emocionales,
- conductuales y
- de juicios valorativos

Ya a pricipios de la década de 1980, Douglas Hofstadter sostenía en Scientific American (importante revista de divulgación científica en los EEUU) que para crear una inteligencia artificial resultaba imprescindible incluir operaciones de pensamiento contrafáctico similares a aquéllas que ocurren en la cognición humana. Estos artículos conocidos como "Metamagical Themas" fueron recopilados y publicados en un libro en 1985. 6

Tipología del pensamiento contrafáctico
El pensamiento contrafáctico puede clasificarse de dos maneras:
- en base a su dirección
- en base a su estructura

La clasificación en base a la dirección se divide en dos posibilidades:
- que el estado de las cosas fuese mejor que en la actualidad.
- que el estado de las cosas fuera peor que en la actualidad,
en base a la proposición de acción contrafáctica que se está evaluando.

La clasificación en base a la estructura puede clasificarse en:
aditivo: aquél que plantea que el resultado hubiese cambiado si se hubiese adicionado algo,
sustractivo: cuando se plantea que el resultado hubiese cambiado si se hubiese quitado algo.

Consecuencias psicológicas
El pensamiento contrafáctico se expresa en distintas consecuencias psicológicas dentro de las cuales podemos destacar tres:
- causalidad,
- efectos de contraste y
- juicio o valoración social

La causalidad se define normalmente como la relación entre dos variables (objetos, estados, etc) en la cual uno produce o genera cambios en el otro.

Sin embargo sabemos que determinar con exactitud la causalidad de un evento no es fácil especialmente cuando el mismo puede ser provocado por más de un factor o por la concurrencia en distintas proporciones de muchos de ellos.

Esto ha determinado en el diseño de estudios científicos tanto en perinatología como en otras ciencias de la aplicación de técnicas para discriminar la verdadera influencia causal de un factor a partir de técnicas tales como el análisis multivariado.

Sin embargo, cuando realizamos análisis de lo hecho en instancias jurídicas o en charlas informales, el debate no sigue el mismo rigor científico y por razones psicológicas tendemos a admitir causalidad con mucha mayor facilidad que cuando debemos afirmarla en el marco de una investigación científica sobre elementos biológicos.


Los efectos contrastantes se definen como aquellos que surgen de la yuxtaposición de hechos u objetos.

Por ejemplo, si tomo en mi mano una barra de un kilo de plomo y luego tomo una pequeña piedra, ésta me parecerá muy liviana. Si por el contrario, tomo inicialmente en mi mano una pluma y luego la misma pequeña piedra, esta me resultará subjetivamente más pesada que la misma piedra medida en la situación anterior.

El efecto contrastante ocurre cuando los juicios se desplazan de un estándar de comparación adecuado (que en el caso anterior no parece ser ni la barra de plomo ni la pluma. Influyen también las expectativas respecto de "lo que fue" y "lo que pudo haber sido".

Este fenómeno se observa frecuentemente en las valoraciones de conductas médicas que suelen ser bien consideradas en el caso de que su marco sea propicio o de calidad institucional y mal valoradas en caso de que el marco sea el contrario. En realidad, lo que debiera valorarse es exclusivamente la conducta médica o la calidad: parafraseando el ejemplo anterior, tomar la piedra y pesarla en una balanza determinando su exacto peso en gramos sin vincularla ni con la pluma ni con la barra de plomo.

Las expectativas también juegan un rol importante en errores de juzgamiento de conductas médicas donde la diada "buen resultado esperado - mal resultado final" puede generar un efecto psicológico de "subjetividad negativa" del juzgador de dichas conductas. Este fenómeno se observa especialmente en Obstetricia, donde la expectativa es el "nacimiento de un niño sano". En áreas de Cuidados Intensivos pueden observarse variaciones de expectativas según la realidad de cada caso y el pensamiento mágico o racional que desarrolle quien realiza la valoración.

El juicio social o valoración social también es influido por el pensamiento contrafáctico y dentro de este ítem queda incluir el tema principal de este capítulo: el "hindsight bias" o "error de apreciación retrospectiva"
Influyen sobre el juicio social:
- emociones sociales,
- estímulos que recibe quien opina por parte de terceros,
- la descripción previa y directa que se haga de lo que se debe juzgar,
- las decisiones alternativas en consideración de los juzgadores,
- sospechas de que algo podría haber sido de otra manera.

En el área de juicio o valoración social del pensamiento contrafáctico, los eventos pasados impresionan más predictibles en la actualidad que lo que lo fueron realmente en el pasado: esto es lo que se denomina "hindsight bias" o "error de apreciación retrospectiva". Responde a la típica forma de luego de ocurrido un hecho, la persona dice “siempre supe que iba a ocurrir”.

EL ERROR EN LA VALORACIÓN RETROSPECTIVA
Hindsight bias

El hindsight bias fue postulado por Roese y Olson en 1996 en un articulo publicado en el Journal of Experimental Social Psychology 8
El artículo es producto de una investigación postdoctoral realizada por Neal Roese, en conjunto con James Olson quien había recibido una beca de investigación, y se desarrolló dentro del ámbito del Consejo de Investigación sobre Ciencias Sociales y Humanidades de Canadá.

El trabajo de Roese y Olson refutó en 1996 lo que hasta ese momento se creía sobre de la influencia del pensamiento contrafáctico o conjetural sobre la posibilidad de error en la valoración retrospectiva.


En esa época se pensaba que "a mayor cantidad de pensamiento conjetural, el bias debía irse debilitando o disminuyendo". Los experimentos fueron tres y demostraron lo contrario.8

El experimento Nº 1 demostró que el pensamiento conjetural puede aumentar el error retrospectivo o Hindsight Bias y que los efectos de las conjeturas sobre la diferentes causas podían actuar en esta relación.

El experimento Nº 2 mostró que el nexo causal entre un antecedente y el resultado evoluciona luego de ocurrido este último, Esto es esencial para que ocurra el Hindsight Bias. Este bias post resultado debe ser corregido para determinar con certeza qué es lo que podría haber sucedido con tanta probabilidad como lo que finalmente ha sucedido.

El experimento Nº 3 proveyó mayor evidencia directa que las conjeturas causales, mediante el efecto facilitador del pensamiento conjetural, actúan favoreciendo el Hindsight Bias si no se lo controla adecuadamente.

Apofenia
La apofenia es la experiencia de ver patrones o condiciones en datos cuya asociación es aleatoria. El término fue postulado en 1958 por Klaus Conrad quien lo definió como

Una visión inmotivada de conexiones acompañada de una experiencia específica de sentidos o de significación anormal.

En la apofenia suelen apoyarse las mayorías de las pseudociencias dado que suele ocurrir el error de tipo uno que consiste en un falso positivo o una falsa alarma causada por un exceso de sensibilidad que distorsiona la realidad.

Ejemplos de apofenia son
- la pareidolia y
- la ficción.

La pareidolia es un tipo de apofenia que incluye encontrar imágenes o sonidos en estímulos anárquicos. Por ejemplo, "escuchar" el sonido del teléfono cuando se esta tomando una ducha que en realidad se trata de un ruido producido por el agua que corre o la identificación de una cara en la superficie de la Luna o de algún planeta.
La ficción es la creación de hechos que podrían ser reales pero que no forman parte de la realidad sino que son una invención humana.

Pareidolia y ficción pueden resultar problemáticas cuando aparecen en el ámbito de la Medicina, ciencia que al contrario de ellas es fáctica y objetiva.

Figura Nº 1.1. Pareidolia: visión de una "cara" en la superficie de la luna.


Ejemplos como los errores cometidos con talidomida, levamizol y otros fármacos nos muestran como las falsas percepciones pueden variar desde algo muy positivo y agradable como la ficción de una novela o una obra de teatro hasta efectos muy negativos cuando actúan sobre ciencias fácticas que requieren forzosamende de percepción objetiva y no de su distorsión.

Apofenia, pareidolia y ficción son elementos que deben ser controlados en la valoración médico legal.

Es frecuente (y no debiera serlo) que se afirme como "certeza" aquéllo de lo que se tiene "un alto grado de certeza" pero no "la total certeza".


Siempre debiera acompañarse la descripción de lo que se afirma con la aclaración del grado de certidumbre que se posee.

Los estudios de Fischhoff
Las personas “hacen sentido” del pasado superponiéndole estructuras simples de su recolección posterior del mismo. 2,3, 10, 11 La información de los resultados se asimila rápida y fuertemente en la representación esquemática del pasado, aunque no fuera conocida por quienes debían tomar las decisiones o realizar las acciones en esos momentos 3. Una selección de la información congruente con el resultado explicará ahora el pasado pese a que la percepción que tenían los actores durante el mismo no sea idéntica a la que posee quien juzga luego de conocer el resultado.
Fischhoff tomó la idea que quien comete el error de apreciación conjetural se encuentra convencido de que los hechos ocurrieron de la manera que ocurrieron y no pudieron haber ocurrido de ninguna otra manera, o sea que asume una interpretación de tipo determinista que dista de la realidad fáctica.

Según Fischhoff, a mayor número de alternativas posibles, menor posibilidad de real predicción del resultado.

El hindsight bias disminuye cuando no hay antecedentes condicionantes del resultado. Cuando los mismos existen, el hindsight bias puede aparecer y/o aumentar a partir de sobrevalorar la importancia de alguno de ellos y considerarlo responsable del resultado.

Hindsight Bias por impacto emocional
Un muy buen ejemplo es como las emociones y expectativas distorsionas nuestra valoración objetiva es el estudio que Medvec, Madey y Gilovich, realizaron en1995 12 sobre atletas de distintas disciplinas que concurrirían a Atlanta en 1996. Demostraron una "satisfacción reversa" entre la medalla de plata y la de bronce: los atletas se sentían más felices si finalmente ganaban el bronce (tercer puesto) que si ganaban la plata (segundo puesto). Esto se debía a que al recibir la plata se focalizaban en que "casi" ganaron el oro pero nolo lograron; mientras que al recibir el bronce sentían felicidad por "haber alcanzado el podio".

Otros autores también han enfocado el tema no solo desde el punto del contraste emocional (como lo ocurrido con las medallas) sino también desde el punto de la asimilación emocional y el logro o fracasoen alcanzar "grados de confort" 13, 14, 15, 16.

La asimilación emocional de un mismo evento diferirá según personalidades y estados de ánimo. Podría vincularse lo abordado por estos autores con el conocido ejemplo de ver un vaso "medio vacío" o "medio lleno".

Hindsight bias médico por nuevos resultados
Las personas perciben que los resultados ya ocurridos son claros y fácilmente explicables en relación a sus posibilidades futuras.
Este efecto “de siempre lo supe” o hindsight bias no es un simple aprendizaje a partir de la experiencia pasada: en realidad evidencia una limitación:

Describe una falta de habilidad para encontrar cuáles eran las perspectivas reales antes de que sucediera el resultado.

Frecuentemente vemos en ateneos sobre casos clínicos opinar que era "obvio" lo que iba a suceder o que "estaba a la vista" lo que no se vio. Es posible que así fuera,pero también es posible que estemos frente a un error médico en la valoración retrospectiva. Ambas situaciones se diferenciarán excluyendo la información "presente" (los nuevos resultados) y analizando toda la información que existía en el pasado al momento de tomar la decisión y en su real contexto.

Hindsight bias es una proyección del nuevo conocimiento sobre un pasado acompañada de una negación que en la información que acompaña el resultado ha influido en el juzgamiento17


El efecto parece haber inicialmente determinado un proceso cognitivo que fue denominado como “rejuzgamiento” por Hawkins y Hastie en 1990 18 y que puede ser causa de graves errores judiciales.
Hay una "reestructuración mental" de la representación del resultado luego de haber recibido la información relativa a dicho resultado 3, 11, 18. Por ello estas personas perciben que la ocurrencia de un resultado era inevitable y se sienten compelidas a hacer sentido de esto.

Postulamos dos tipos de errores que pueden ocurrir al valorar el pasado a partir de resultados:
Hindsight bias Tipo I: A partir de un resultado favorable, subvalora los antecedentes de errores que podrían haber determinado un mal resultado. Su error discursivo es: “Terminó bien, esto demuestra que se obró bien” La realidad: situaciones análogas terminarán de distinta manera. La verificación de un juzgamiento correcto es posible considerando no este único caso sino grandes números de casos.

Hindsight bias Tipo II: A partir de un resultado desfavorable, sobrevalora algunos antecedentes condicionantes (¿errores?) sacándolos del anterior contexto. Su error discursivo es: “Terminó mal, esto demuestra que se obró mal” La realidad: situaciones análogas terminarán de distinta manera. La verificación de un juzgamiento correcto es posible considerando no este único caso sino grandes números de casos.


Hindsight bias médico por nuevos conocimientos
El conocimiento médico como todo conocimiento científico es provisional. Nuestra experiencia nos ha llevado a intervenir en casos cuya ocurrrencia databa de más de cinco años atrás. Curiosamente se reclamaba que se hubiese hecho "en ese entonces" lo que "hoy se sabe" y "en ese momento no se sabía".

El reclamo en sí es un claro ejemplo de hindsight bias por parte del propio reclamante quien conciente o inconcientemente niega que la información científica a utilizar para el juzgamiento no es la "actual" sino la existente al momentode los hechos..

Hindsight bias médico por nuevas normativas
Similar al anterior. Surge cuando pretende que se apliquen en el pasado normativas médicas existentes en el presente y que en el pasado no existían.

Es frecuente el error de tomar como equivalentes "postulados" del pasado con "normativas" del presente. Es claro que los postulados no tienen fuerza normativa, que la adquirieron cuando se transformaron en normas y sólo a partir de dicho momento pueden ser invocados como tales. Como ejemplos podemos considerar las actuales normativas para tamizaje en embarazadas de toxoplasmosis aguda y de infección por Estreptococo del grupo B.


CONCLUSIONES
¿Es inevitable el hindsight bias médico?
En casos en instancia judicial en diversas disciplinas se ha invocado el hindsight bias como un efecto liberador de responsabilidad de errores cometidos en el pasado por la "contaminación" del conocimiento presente sobre la valoración de los mismos.
Un ejemplo ya clásico, que se ha convertido en paradigmático, es el estudio de la defensa de los auditores acusados en el caso Enron que fue estudiado por la Escuela de Leyes de Georgetown. El que principal argumento de la defensa fue la imposibilidad de valorar correctamente por hindsight bias.
Si bien esta contaminación en todos los casos: económicos como el de Enron,médicos como juzgamientos por mala praxis y otros, es posible y frecuente; también es controlable a partir de procesos con adecuado rigor científico.

Control del bias médico retrospectivo
Al control del bias médico retrospectivo nos referiremos "in extenso" en futuros capítulos de Clínicas Perinatológicas Argentinas.
A los efectos del presente texto podemos resumirlos en un principio general:

Todas las alternativas posibles deben ser valoradas asignando a cada una de ellas el adecuado "peso específico" conforme al contexto de la situación pasada y no conforme los resultados actuales.

Según Fischhoff, a mayor número de alternativas posibles, menor posibilidad de real predicción del resultado y mayor posibilidad de hindsight bias por sobreponderación de la alternativa que actualmente se conoce como vinculada con el resultado que finalmente ocurrió.

Parte de esta metodología puede verse en el cuarto capítulo del presente volumen que se refiere al análisis de causalidad en parálisis cerebral.

El Hindsight Bias se produce creando una cadena de eventos casuales que llevaban “inevitablemente” al resultado el que “por error no fue anticipado” (lo cual es falso). y puede ser reducido si quien valora considera
- las causalidades alternativas,
- los resultados alternativos y
- los eventos que podrían haber ocurrido.