Entre todas las infecciones humanas, las del aparato urinario suelen ocupar el segundo lugar de frecuencia después de las respiratorias. Las modificaciones fisiológicas que ocurren durante el embarazo aumentan el riesgo de infección urinaria.
Es importante investigar infección urinaria durante el embarazo al punto que muchos autores en el control de embarazo de bajo riesgo sugieren indicar un urocultivo como método de tamizaje en la primera consulta 1,2, visto que las mujeres en edad reproductiva tienen una prevalencia de 8 a 10 veces mayor que los varones y que la bacteriuria asintomática puede alcanzar hasta el 10% de las embarazadas normales.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye la frecuencia de pielonefritis y la frecuencia de complicaciones maternas y fetales, de modo que el tamizaje de bacteriuria asintomática está recomendado en embarazadas.
Impacto perinatal
El riesgo materno de complicaciones se focaliza en la posibilidad que se produzca una pielonefritis aguda. Aproximadamente un tercio de las bacteriurias asintomáticas sin tratamiento en embarazadas evolucionará hacia cuadros de pielonefritis aguda, la que a su vez puede complicarse con bacteriemia y algunos casos incluso con un shock séptico.
Respecto del riesgo fetal existen diversos enfoques. Recientemente, profesionales de la Universidad de Oslo en Noruega, plantean que las infecciones del tracto urinario de la embarazada podrían proteger al feto de muerte súbita de etiología idiopática. Estudiaron 76 casos de muerte súbita inexplicada encontrando efecto protector del factor de riesgo «infección urinaria» (odds ratio [OR] 0.29 [0.12-0.74]), mientras que la hemodilución fisiológica insuficiente durante el embarazo (la menor hemoglobinemia supera 13 g/mL) aumenta el riesgo de muerte súbita inexplicada (OR 9.50 [1.30-69.3])3. Los autores suponen que la respuesta inmune materna a la infección urinaria ofrece protección transplacentaria contra infecciones fetales letales por patógenos del tracto urinario.
Un caso especial a considerar es la bacteriuria por SGB durante el embarazo. El SGB es una de las causas relevantes sepsis, meningitis, neumonía, artritis séptica y osteomielitis en neonatos, con tasas de mortalidad que varían entre 13 y 55% en la infección precoz (durante los primeros cinco días de vida) y entre 5 y 23% cuando el cuadro se inicia entre el sexto día y el tercer mes de vida. Un estudio reciente realizado en el Hospital Rawson de Córdoba (Argentina)4 reconoce al Estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) como una causa mayor de meningitis neonatal, sepsis e infecciones durante el embarazo. Informa además que en los años recientes se han reportado infecciones de SGB adultos (excluidas las embarazadas), especialmente en inmunocomprometidos y en pacientes con enfermedades subyacentes severas tales como diabetes mellitus y oncológicas, en los que la localización más frecuente fue en piel y partes blandas, seguidas por infección del tracto urinario. Por ello, las infecciones por SGB comienzan a dejar de ser exclusivamente un problema de la Perinatología y abarcan actualmente otras especialidades.
ETIOLOGÍA
Etiología y factores predisponentes
El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas y la orina normal es estéril. Cuando un urocultivo informa más de una especie nos obliga a evaluar una posible contaminación bacteriana externa de la muestra.
El principal agente etiológico es la Escherichia coli.
Con mucho menor prevalencia podemos citar otras enterobacterias: Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.
En el caso particular del embarazo es una causa importante de ITU el Streptococcus beta hemolítico del grupo B vistos los riesgos de infección neonatal que ya hemos descripto.
Recordemos que la patogénesis de toda infección es multifactorial; intervienen los microorganismos con sus factores de virulencia, el huésped como aceptor y respondedor frente a los mismos, y las vías de propagación o diseminación.5
El embarazo induce cambios que hacen a la mujer más sensible a los microorganismos uropatógenos:
atonía del músculo liso de uréter y vejiga (por efecto hormonal),
compresión ureteral por el útero (sobre todo del uréter derecho),
disminución de la capacidad vesical por compresión uterina,
modificación del pH vaginal
A estos se suman características de la mujer independientes del embarazo:
uretra corta,
distancia ano-vaginal corta,
contaminación habitual de la vagina con uropatógenos,
pasaje de bacterias a la vejiga durante la relación sexual, etc.
Todo esto facilita la colonización y posterior multiplicación de los microorganismos hasta vejiga y riñón.
Diabetes durante el embarazo e infección urinaria
Según estudio realizado en Montevideo 6 la prevalencia de la bacteriuria asintomática es similar a la observada en mujeres embarazadas no diabéticas, pero 50% de ellas desarrollarán una ITU con manifestaciones clínicas.
La diabetes agrega función disminuida de leucocitos polimorfonucleares cuando la glucemia no está controlada. A su vez se genera un círculo vicioso, ya que la infección produce insulinorresistencia con mayores requerimientos de insulina y si se produce daño renal, éste a su vez será factor de riesgo para nuevas ITU.
Los microorganismos que causan las ITU son los mismos encontrados en la mujer embarazada no diabética, siendo Escherichia coli el más común.
La ITU en embarazadas diabéticas debe ser considerada como una infección complicada, con mayor riesgo de bacteriuria sintomática y morbilidad materna.
Por ello, la cistitis y pielonefritis gravídicas en diabéticas deben tratarse enérgicamente.
Entre los riesgos maternos podemos enumerar:
cetoacidosis diabética,
edema pulmonar,
aborto,
parto prematuro,
mala evolución de la nefropatía diabética.
Entre los riesgos fetales podemos enumerar:
malformaciones congénitas,
macrosomía,
bajo peso al nacer,
mortalidad perinatal,
riesgo de teratogenicidad y toxicidad por antibióticos
FORMAS CLÍNICAS DE INFECCIÓN URINARIA
Definiciones
Infección del tracto urinario (ITU): Es la presencia y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario con invasión de tejidos adyacentes.
Bacteriuria significativa: Es un concepto del laboratorio que implica la confirmación microbiológica de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina de una misma especie bacteriana que, correlacionada con la clínica, señala la existencia de una ITU. Este número de bacterias difiere según el microorganismo implicado (por ejemplo, es de 20.000 para Estafilococo aureus), la edad y el sexo del paciente, pero en la mayor parte de los casos corresponde a 100.000 UFC/ml. Cuando el número es menor debemos valorar el resultado del sedimento urinario y la especie bacteriana aislada y cuando no se trata de las enterobacterias usuales (por ej. Escherichia coli) realizar la interconsulta con el microbiólogo y/o el infectólogo.
Bacteriuria asintomática: Cuando detectamos 100.000 UFC/ml, con o sin piuria, sin que este hallazgo se correlacione con ausencia de signosintomatología de infección urinaria. Es la forma clínica de ITU más frecuente en el embarazo, pudiendo alcanzar hasta el 10%, siendo más frecuente en multíparas que en nulíparas y en embarazadas con antecedentes de vulvovaginitis. Se aconseja dentro de la rutina de control prenatal un urocultivo durante el primer trimestre, y reiterarlo en el segundo y en el tercer trimestre en pacientes con factores de riesgo de ITU.
Toda bacteriuria asintomática debe ser tratada en la mujer embarazada y constatada su negativización mediante un posterior urocultivo de control.7
Localización
Identificar la localización de una infección urinaria es de suma importancia porque en ella se basa el tipo de tratamiento antimicrobiano, las dosis y la duración del mismo. Se debe determinar o por lo menos inferir si la infección es de vías urinarias o si es parenquimatosa. La sintomatología clínica cuando es completa y florida permite esta diferenciación. Así, en las infecciones urinarias no complicadas, con excepción de la bacteriuria asintomática, son procesos de tipo agudo y los datos clínicos aportados por la embarazada permiten establecer diagnóstico en la mayoría de los casos.
Por el contrario, en las ITU complicadas el diagnóstico clínico sólo orienta en el 50 % de los casos, puesto que en el resto, los síntomas son incompletos y/o complejos (deformación por la causa complicante) o faltan totalmente (casos crónicos). En casos que así lo requieran pueden utilizarse métodos directos como biopsia, cateterismo ureteral, punción renal percutánea y el lavado vesical. Entre los métodos indirectos pueden resultar útiles, además de la clínica, la urografía, la presencia de cilindros en la orina, concentración urinaria, excreción de enzimas, y la detección de ACB (antibody coated bacteria), anticuerpos marcadores de las bacterias causantes de la infección.
Según la localización de las ITU podemos clasificarlas en:
Infecciones urinarias bajas:
ü Cistitis: localizada en la vejiga, presenta signosintomatología local (disuria, polaquiuria, micción imperiosa, pujos, dolor suprapúbico).
ü Síndrome uretral femenino: aparecen la signosintomatología de una cistitis pero el urocultivo es negativo.
Infecciones urinarias altas:
Pueden asociarse o no a un cuadro de ITU bajo o ser secundarias al mismo.
ü Pielonefritis aguda
ü Pielonefritis crónica
Frecuencia de la infección
Cuando la ITU se reitera debe evaluarse el resultado de los urocultivos y determinar si se trata de la misma especie y cepa o si difiere.
Recaída: Es la ITU que se reitera, por lo general dentro de los quince días posteriores a la inicial, siendo causada por la misma especie y cepa. La recaída se da con mayor frecuencia con la administración de antibióticos beta lactámicos cuyo mecanismo bactericida es la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Como la osmolaridad bacteriana es mucho mayor que la del medio, la bacteria “estalla” (al perder la pared que impedía el estallido conteniendo la presión interna). Visto que la función renal implica la concentración de orina, existen en el riñón zonas hiperosmolares. Las bacterias atacadas por beta lactámicos pierden su pared, pero no “estallan” porque la hiperosmolaridad de esas zonas compensa su alta osmolaridad interna. Persisten así a nivel renal como “formas L”, sin pared. Regenerarán la pared cuando las condiciones del medio resulten favorables (por ej. al cesar la administración del antibiótico) y producirán la recaída.
Por ello, toda recaída debe ser tratada según el resultado del antibiograma (sensibilidad bacteriana) 8 prefiriendo antibióticos cuyo mecanismo de acción sea distinto al de los beta lactámicos (por ej. macrólidos que inhiben la síntesis proteica bacteriana) y durante no menos de 20 días.
Si bien los tratamientos estándar usualmente aceptados son de tres días 9 e incluso se aceptan actualmente monodosis, sería deseable que toda infección urinaria con antecedentes de riesgo o de una infección urinaria anterior reciba un mínimo de 10 días de tratamiento completo para evitar el riesgo de recaída y preferentemente con un antibiótico no beta lactámico.
Reinfección:Es la ITU que se reitera pero originada por una especie o cepa diferente de la original. En estos casos deben investigarse factores de debilidad: el estado inmunológico, el metabólico (por ej. diabetes) y el de las vías urinarias (por ej. estenosis del árbol urinario, malformaciones congénitas de vías urinarias, litiasis, etc.)
Independientemente que la ITU sea recaída o reinfección, si alcanza o supera los tres episodios por año la consideraremos “infección recurrente”.
En un reciente estudio sobre infecciones urinarias recurrentes en embarazadas, los autores australianos Dwyer y O’Reilly 10 plantean que en las mujeres con infección recurrente del tracto urinario en el embarazo se debe considerar un tratamiento antibiótico profiláctico postcoital o a largo plazo en baja dosis. Para ello recomendamos nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo. Los estrógenos intravaginales y el extracto de arándano han demostrado evidencia de ser efectivos para la prevención, aunque se requiere más investigación. En el futuro, podrían ser útiles vacunas contra bacterias uropatogénicas específicas para la prevención de las infecciones del tracto urinario.
Los factores del huésped y de la virulencia bacteriana son importantes en la patogenia de la infección recurrente del tracto urinario. Estudios recientes han sugerido una asociación entre la infección del tracto urinario en el embarazo con retardo mental y retraso en el desarrollo, por ello es particularmente importante el diagnóstico y el tratamiento adecuado.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
La signosintomatología clínica no siempre está presente. Recordemos tener presente la posibilidad de las bacteriurias asintomáticas y la importancia de pesquisarlas.
La clínica de infección urinaria baja se caracteriza por disuria, polaquiuria, sensación de pujos y tenesmo. En ocasiones puede haber hematuria y/u olor intenso o fétido. Suele referirse o constatarse dinámica uterina pero el dolor lumbar está ausente y la paciente se encuentra febril o con temperatura axilar inferior a 38° C.
Cuando existen estos síntomas y el urocultivo es negativo, debemos pensar en dos posibilidades:
Infección urinaria por microorganismos que no desarrollan en el urocultivo:
Síndrome uretral femenino de etiología infecciosa
Síndrome uretral femenino de etiología mecánica o inflamatoria
Las embarazadas con cuadros de vaginosis bacteriana tienen un riesgo significativamente aumentado de padecer ITU 11
Aproximadamente un 10% de las cistitis se acompañan de infección urinaria alta, por lo que ésta última debe ser investigada sistemáticamente.
La clínica de infección urinaria alta se caracteriza por cuadro febril (38° C o más) y dolor lumbar con escalofríos, astenia y decaimiento. La puñopercusión es positiva. Puede existir presencia de clínica de infección urinaria baja. La dinámica uterina está presente pudiendo desencadenar una amenaza de parto prematuro.
La infección urinaria alta puede diagnosticarse cuando aparecen complicaciones o a partir de patologías de distintos grados de gravedad: 8
ü Litiasis renal
ü Abscesos perirrenales
ü Falla renal
ü Distrés respiratorio
ü Alteraciones hepáticas
ü Anomalías hematológicas
ü Sepsis
La pielonefritis crónica se diagnostica cuando luego de pielonefritis agudas tratadas aparecen recurrencias cada vez más severas y frecuentes, que pueden incluso llevar a la insuficiencia renal. En la mitad de estas pacientes existirá hipertensión arterial que junto con el deterioro de la función renal determinan un embarazo de alto riesgo que requerirá:
ü vigilancia y control de la tensión arterial materna
ü vigilancia de la vitalidad fetal
ü urocultivos periódicos para tratar de inmediato las bacteriurias que pueden agravar aún más esta delicada situación
Diagnóstico de laboratorio y estudios complementarios
Sedimento urinario:
El sedimento de orina es el análisis más fácil de realizar y el más útil para la rápida sospecha de una infección urinaria. Como desventaja tengamos presente es que, posiblemente, es el estudio que mayor número de errores diagnósticos lleva consigo, tanto por sobrevaloración como por infravaloración de los elementos observados.
Los gérmenes uropatógenos para sobrevivir en la orina se multiplican rápidamente. Esta multiplicación se refleja en el sedimento por células de descamación (a mayor número, mayor intensidad de agresión microbiana), cilindros leucocitarios o bacterianos (que nos ayudan a localizar la infección, a diferencia de los hialinos que pueden ser normales) y la presencia de cristales (que en orinas frescas indican la presencia de bacterias ureolíticas).12
En mujeres de higiene dudosa es relativamente frecuente observar la presencia de restos fecales que carece de significado patológico y sólo indica una inadecuada recolección de la muestra.
Un sedimento urinario se considera patológico con 5 o más leucocitos por campo de 400 aumentos.
Cuando un sedimento inflamatorio se acompaña de urocultivo positivo (aún con escasas manifestaciones clínicas) resulta claro el diagnóstico de infección urinaria
Cuando un sedimento inflamatorio se acompaña de clínica positiva y urocultivo negativo debemos pensar en:
ü Infección urinaria por microorganismos que no desarrollan en el urocultivo
ü Síndrome uretral femenino de etiología infecciosa
Cuando un sedimento no inflamatorio y un urocultivo negativo se acompañan de clínica positiva se debe sospechar vulvovaginitis o síndrome uretral femenino de etiología mecánica (inflamatorio).
Se debe pensar en una infección urinaria alta ante alguno de los siguientes hallazgos:
bacteriuria: igual o mayor a 100.000 gérmenes/ml
más de 2 bacterias por campo
más de 20 bacterias en sedimento centrifugado
piuria
leucocitos
cilindros bacterianos
En 1980 Lidner y col. identificaron mediante microscopía electrónica un elemento que al aparecer en el sedimento urinario es especifico para el diagnóstico de pielonefritis: el cilindro bacteriano. Según los autores, estos cilindros sólo se observan en pacientes con pielonefritis y están formados por bacterias ligadas por hebras fibrilares de naturaleza proteica, acompañadas con frecuencia de leucocitos en varias etapas de degeneración. Un observador experimentado puede detectarlos en los análisis de un sedimento urinario teñido y realizar así un diagnóstico rápido de pielonefritis.
Otros estudios de laboratorio: hemograma, coagulograma, glucemia, urea y creatinina. Además de ellos, los que el cuadro y/o sus complicaciones así lo justifiquen (por ej. un hepatograma e incluso un hemocultivo cuando se estima riesgo de sepsis). Si se pesquisa sistemáticamente, un significativo número de estas pacientes con clínica positiva presentarán algún grado de disfunción renal. También existe riesgo de anemia por hemólisis y por disminución de eritropoyetina. La plaquetopenia es de mal pronóstico visto que el consumo de plaquetas refleja daño del endotelio
Estudios complementarios:
La ecografía renal y del árbol urinario están indicadas cuando existe infección urinaria recurrente. Otros estudios pueden indicarse según el cuadro que presente la paciente, como por ejemplo Rx de tórax cuando se sospecha una complicación pulmonar.
En las embarazadas que consultan por cólicos renales se debe pesquisar litiasis renouretral, realizando ecografía renal y de las vías urinarias o Rx simple y repitiéndola 20 minutos después de inyectada una sustancia de contraste. Actualmente existen autores como Lifshitz 13 que proponen la ureteroscopía como conducta de primera línea en embarazadas con cálculos.
Diagnóstico microbiológico
Urocultivo:
El diagnóstico microbiológico de infección urinaria, aunque se basa en demostrar la presencia de microorganismos en la orina (que normalmente es estéril) presenta varias dificultades, la principal son los microorganismos en la uretra, región genital y periné que pueden accidentalmente contaminar la orina y multiplicarse en ella, incluso a temperatura ambiente, dando falsos positivos.
Otra dificultad es que microorganismos poco habituales pueden no desarrollar en el urocultivo de rutina. Puede existir infección urinaria con urocultivo negativo (sospechamos la misma cuando el sedimento es patológico) con los siguientes microorganismos: Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria, etc. (ya que requieren medios de cultivo distintos al utilizado normalmente para urocultivo) y virus (por ej. Herpes).
La tuberculosis renal requiere de cultivos específicos para el bacilo de Koch y una técnica especial en la toma de muestra.
El urocultivo puede indicarse:
como tamizaje
como confirmación de la clínica de infección urinaria
en caso de sedimento patológico
Técnica de recolección de orina para urocultivo (“chorro medio”):
Es una técnica fácil, barata, no invasora y de rápida ejecución que tiene una alta fiabilidad en la mayoría de los casos si se realiza bajo unas estrictas condiciones:
Recipiente estéril, preferiblemente de boca ancha (alrededor de 6 cm) para una cómoda y fácil recolección de la orina.
Si la embarazada está en tratamiento antibiótico, suspenderlo 24 horas antes de la toma
Es preferible la de primera hora de la mañana por estar más concentrada o con una retención de orina de por lo menos 4 horas
Lavado perineal de adelante hacia atrás con agua y jabón
Se recomienda colocar un tapón vaginal
Antes de orinar debe separar los labios con los dedos
Explicarle que debe recoger la porción de orina que corresponda aproximadamente a la mitad de la micción (“chorro medio”) sin tocar con las manos o los genitales la superficie interna ni los bordes del recipiente. Debe permitir pasar unos pocos mililitros de orina y sin parar el flujo de orina tomar la porción media de la micción
Una vez obtenida la orina por cualquier método debe remitirse rápidamente al laboratorio, antes de dos horas o menos tiempo en verano, o refrigerarse a ± 4º C, temperatura en la que se puede conservar hasta 24 horas.
Al enviar la muestra al laboratorio, es conveniente hacer saber datos que puedan resultar relevantes para el mismo, por ejemplo: que se trata de una embarazada, enfermedad de base, factores de riesgo, tratamiento antibiótico, etc.
Antibiograma:
El antibiograma determina la sensibilidad a distintos antibióticos de las bacterias aisladas.
En las infecciones urinarias complicadas el antibiograma es imprescindible porque sus agentes etiológicos son variados, resistentes y con sensibilidad antibiótica imprevisible
En las infecciones urinarias no complicadas, luego de la toma de la muestra se inicia empíricamente el tratamiento, porque los agentes causantes son restringidos (en general Escherichia coli u otra enterobacteria) y su sensibilidad previsible. En estos casos se modificará el antibiótico si no existe respuesta terapéutica al conocer el resultado del antibiograma.
El antibiograma se suele realizar por razones de costo-beneficio con el método de difusión de la bacteria en medio sólido, utilizando ello discos de papel o comprimidos con una carga determinada de antibiótico. Después de una incubación en estufa a 36,5º C durante 18-24 horas, se miden los halos de inhibición de cada antibiótico y se extrapola a través de tablas las concentraciones inhibitorias mínimas para cada antibiótico.
Urocultivos de control:
Finalizado el tratamiento se debe tomar un urocultivo de control en la segunda semana post-tratamiento y luego repetir un urocultivo mensual hasta la finalización del embarazo.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Ante una embarazada con ITU deberá definirse la conducta según la forma, localización y gravedad del cuadro.
En principio se debe determinar:
ü si presenta amenaza de parto prematuro
ü si presenta fiebre
ü si existe nefropatía u otra patología sobreagregada
ü si su estado general es bueno
Se tratan en forma ambulatoria:
ü Bacteriuria asintomática
ü Cistitis y/o uretritis
Se toma muestra para urocultivo y se inicia el tratamiento antibiótico.
Se le indicará:
ü El tratamiento antibiótico
ü Abundante ingesta de líquidos (más de 3 litros diarios)
ü Vitamina C para acidificar la orina
ü Concurrir a control con el resultado de urocultivo o si presenta contracciones, fiebre y/o alguna otra anomalía
Se internará a toda embarazada que presente:
ü Dinámica uterina – amenaza de parto prematuro
ü Pielonefritis aguda
ü Cuadro febril (38° C)
ü Infección urinaria recurrente
ü Signos de sepsis
ü Nefropatía asociada
Conducta en embarazadas internadas:
ü Urocultivo y antibiograma
ü Hemocultivo
ü Antibioticoterapia inmediatamente después de la toma de la muestra para los anteriores
ü Reposo absoluto
ü Uteroinhibición parenteral si existe amenaza de parto prematuro
ü Rutina completa de laboratorio, sin omitir orina completa, hemograma, coagulograma, glucemia, urea, creatinina y hepatograma y hemocultivo si existe posibilidad de sepsis.
ü Control dela diuresis (no debe ser inferior a 750 ml/día)
ü Hidratación por venoclisis para forzar diuresis (valorar cada caso en particular)
ü Ecografía renal
ü Rx de tórax
ü Control de la vitalidad fetal
ü Ecografía obstétrica
El trazado del monitoreo fetal en pacientes con pielonefritis aguda será influido por dicha patología.
Pueden esperarse tres etapas:
a. Previa al tratamiento: taquicardia fetal (180-190 lpm) con variabilidad adecuada
b. Durante el tratamiento: frecuencia cardíaca fetal alrededor de 160 lpm con variabilidad adecuada
c. Luego del tratamiento: trazado normal
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Todas las ITU, incluso las bacteriurias asintomáticas, deben tratarse en la embarazada.
En todos los casos se debe iniciar antibioticoterapia empírica, esperando el resultado del antibiograma.
El embarazo influye sobre la farmacocinética de los antimicrobianos: aumenta el clearance de los fármacos, disminuye la concentración plasmática de proteínas, aumenta el metabolismo hepático, disminuye la absorción oral, evaluar la difusión a través de la barrera materno-fetal placentaria.
La bacteriuria asintomática que surge en el primer trimestre del embarazo, de no eliminarse producirá infecciones sintomáticas durante el segundo y el tercer trimestre. Por esto, toda bacteriuria asintomática debe tratarse. El período más crítico, por el posible efecto teratógeno, son las primeras catorce semanas (fase de organogénesis) por lo que si es factible , se pospone el tratamiento. Este se basa en ciclos de cinco días (cistitis), pues no está demostrada mayor eficacia con períodos más largos. Si aparece una pielonefritis, la duración puede ampliarse hasta diez días. Si se presentan más de tres brotes de bacteriuria es conveniente realizar terapia supresiva nocturna, a dosis baja durante todo el resto de la gestación como ya hemos propuesto.
Los cambios fisiológicos mencionados y los riesgos tóxicos para el feto limitan la elección de los antimicrobianos. Los únicos seguros durante todo el embarazo son las penicilinas, cefalosporinas, monobactanes y fosfomicina. En los restantes deben sopesarse estrictamente los riesgos de su uso con las ventajas de su elección.
El segundo trimestre del embarazo es el menos problemático para la terapéutica antimicrobiana.
Durante la lactancia hay antimicrobianos que pasan a la leche materna sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas y macrólidos. Esto debe ser considerado junto con el neonatólogo especialmente en terapias prolongadas.
Compartimos el criterio de Farinati 14 en cuanto a seleccionar cuidadosamente el antibiótico que se emplea durante el embarazo (será el que permita el menor tiempo y dosis de administración minimizando los riesgos fetales).
Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación representan la alternativa de menor toxicidad y mejor cobertura frente a Escherichia coli y Staphylococcus aureus (con excepción de la cefixima para este último). En infecciones recurrentes pueden utilizarse cefalosporinas de primera generación (de elección en el tercer trimestre del embarazo) y nitrofuranos (de elección en el primer y segundo trimestre del embarazo)
Bacteriuria asintomática y cistitis : se recomienda la vía oral
Cefalexina 500 mg c/6 horas durante 3 días (ideal 5 días)
Nitrofurantoína 100 mg c/6 horas durante 3 días.
El tratamiento en monodosis resulta más económico y evita el abandono de la terapéutica pero no son recomendables los beta lactámicos por el mayor riesgo de recaída:
Nitrofurantoína 200 mg una sola toma
Prevención en infecciones urinarias recurrentes:
Nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo
Uretritis: Pensar en administrar antibióticos que actúen sobre Chlamydia trachomatis
Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 10 días
Roxitromicina 300 mg c/24 horas durante 10 días
Azitromicina 1g una sola toma
Pielonefritis agudas: Se toma muestra e inmediatamente se inicia terapéutica empírica por vía endovenosa con:
Ceftriaxona 1 a 2 g c/24 horas I.V
luego se ajustará el tratamiento según el resultado del antibiograma.
