Profesor Dr. Roberto Isidro Keklikian: junio 2008

Dra. Alejandra Elizalde Cremonte *
Dr. Roberto Keklikián**

INTRODUCCIÓN

Lesiones durante el parto vaginal

Con el aumento de las inducciones y de la aparición con una frecuencia considerable de la «inducción electiva». Paralelamente a este fenómeno han comenzado a aparecer autores que plantean ofrecer a la paciente la alternativa entre un parto vaginal y una cesárea abdominal, aún cuando no existan indicaciones médicas para esta última («cesárea a demanda»). Fundamentan su posición en los posibles daños que podría causar el parto (entre los que se destaca la evidencia de que algunos partos pueden vincularse con deterioro de la continencia fecal) y remarcan la importancia de obtener un consentimiento informado para el parto vaginal 1,2 y mejorar la detección postparto de lesiones vinculadas con el mismo 2.

Niveles de evidencia

En la Biblioteca de Salud Reproductiva - OMS se definen “niveles de evidencia” que surgen de evaluar las pruebas científicas disponibles para cada condición o intervención considerada, y permiten categorizarlas por Niveles de Evidencia y efectuar recomendaciones prácticas enunciando el “grado de recomendación”. 3

Los mencionados niveles de evidencia son:
I. Evidencia obtenida al menos de un estudio controlado y aleatorizado apropiado.
II.a. Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados sin aleatorización.
II.b. Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseñados preferentemente de un centro o un grupo de investigación.
III. Evidencia obtenida de múltiples series de casos en el tiempo con o sin intervención.
IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos y reportes de casos o reportes de comités de expertos.

Los grados de recomendación son:
A. Hay buena evidencia para respaldar la recomendación.
B. Hay pobre evidencia.
C. Hay evidencia insuficiente.
D. Hay pobre evidencia en contra.
E. Hay buena evidencia en contra.

Un análisis del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group que incluyó 4 estudios abarcando 659 mujeres, plantea que el ultrasonido terapéutico podría disminuir el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia posteriores al parto vaginal, resolviendo los procesos inflamatorios y reduciendo la compresión por hematoma y edema sobre estructuras sensibles. Si bien existen reportes favorables, la evidencia disponible aún no es suficiente.4

Una reciente publicación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) 5 informa que el parto por cesárea es sólo parcialmente efectivo para prevenir el prolapso ginecológico postparto. Los investigadores han determinado que el daño ocurre durante la primera etapa del trabajo de parto y no durante el parto. Las mujeres con parto vaginal y aquéllas con cesárea durante la primera etapa activa del trabajo de parto tienen similares resultados en cuanto a posteriores prolapsos.

Otros autores como Goer 6 plantean que abundante literatura médica refuta a los obstetras británicos y norteamericanos que postulan la indicación de la “cesárea a demanda”.
Entendemos que no existe actualmente evidencia adecuada para justificar médicamente la cesárea “a demanda”. Creemos, por el contrario que un adecuado conocimiento del trabajo de parto (especialmente de la fase activa de su primera etapa) y de los factores de riesgo pueden ayudar a tomar las medidas adecuadas para la prevención, una de las cuales puede ser la cesárea pero exclusivamente cuando ésta se sustenta en una indicación precisa y no en la “demanda con ausencia de indicación”. Destacamos el rol de la obstétrica en el cuidadoso control del trabajo de parto.

Prevención de las lesiones

Chalila 7 investigó el efecto del embarazo y el parto sobre la continencia anal, su sensibilidad, manometría e integridad del esfínter en 161 pacientes, evaluándolas en el tercer mes de postparto. El parto vaginal, particularmente el instrumental, resultó en alteraciones de la manometría anal pero no tuvo repercusión en su sensibilidad. La endosonografía anal postparto reveló disrupciones del esfínter en 38% de las pacientes. Sin embargo, ninguno de estos cambios se correlacionó con síntomas clínicos referidos por las pacientes

Woodman 8 plantea la importancia de incluir en la formación de los especialistas en obstetricia un adecuado entrenamiento en cirugía reconstructiva pelviana, logrando detectar estas lesiones (cuando éstas se producen) y poseyendo un conocimiento detallado de la estructura perineal junto con destrezas adecuadas para la reparación quirúrgica.

Un importante elemento de prevención se vincula con la correcta valoración de la pelvis. . 32 pacientes cuyos arcos subpúbicos tenían ángulos menores de 90° tuvieron prolongadas la primera y segunda etapa del parto comparadas con las 102 pacientes cuyos ángulos eran mayores. Un ángulo subpúbico agudo en nulíparas se asoció con deterioro de la continencia anal (69% vs 21%, P < 0,001) pero curiosamente no se correlacionó con la incidencia de trauma perineal o del esfínter anal.

Riskin-Mashiah 10 investigó factores de riesgo asociados con desgarros perineales severos (de tercer y cuarto grado). Identificó que factores como la episiotomía medial, el primer parto vaginal, el uso de bloqueo pudendo, los partos forcipales y el peso al nacer mayor de 4000 g implicaban un riesgo significantivamente más elevado de laceración severa.

También debemos remarcar el estudio realizado por Carroli y Belizan 11, ya comentado en un anterior volumen de Clínicas Perinatológicas Argentinas, que demuestra que políticas restrictivas de episiotomía implican menor trauma perineal posterior, menos suturas y complicaciones febriles, no existiendo diferencias en cuanto a dolor o a trauma perineal o vaginal severo, aunque se incrementa el riesgo de trauma perineal anterior.

Vista la importancia de la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto y teniendo presente lo referido por el ACOG procederemos a una breve reseña de las tres etapas del trabajo de parto y sus distocias, para finalizar considerando las principales distocias de partes blandas.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

Primera etapa del parto (período de dilatación)

Consta de una fase latente y una fase activa.
La fase latente es el período entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado con 3 cm de dilatación. En la nulípara puede durar hasta 20 horas y en la multípara hasta 14 horas.18
La fase activa es el período entre los 3 y los 10 cm de dilatación. La fase activa presenta a su vez una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Durante este período se producen la dilatación y el descenso de la presentación fetal (la dilatación predomina en la fase aceleratoria y el descenso en la fase desaceleratoria). En esta fase ocurrirían las lesiones asociadas al parto, por lo que una cesárea intraparto no resultaría eficaz para prevenirlas. La dilatación en la nulípara se realiza en alrededor de 6 horas y en la multípara en 4 horas. El descenso en la nulípara se produce a 1 cm/hora y en la multípara a 2 cm/hora. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos aquí establecidos y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), según paridad, proporción cefalopélvica y dinámica uterina. Se debe estar alerta ante alteraciones de la progresión, la dinámica uterina y/o la auscultación fetal.

Segunda etapa del parto (período expulsivo)

Es el lapso comprendido entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. En la nulípara puede durar entre 90 y 120 minutos y en la multípara alrededor de 1 hora.

Tercera etapa del parto (período del alumbramiento)

Es el lapso que media entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En la nulípara puede durar hasta 45 minutos y en la multípara hasta 30 minutos.

Distocias del trabajo de parto

a.- Fase latente prolongada: Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. En nulíparas puede corresponder a un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. Puede optarse entre hacer descansar a la paciente sin intervención o administrando antiespasmódicos ó efectuar conducción con ocitocina. Esta última es especialmente útil en multíparas; en las primíparas se corre el riesgo de una inducción demasiado larga con agotamiento materno.

b.- Fase activa retardada: En la mayoría de los casos está combinada con una fase latente prolongada o con detención del descenso o dilatación. Su diagnóstico requiere de por lo menos dos tactos vaginales separados por dos horas y haber determinado previamente que la paciente se encontraba en trabajo de parto activo. Sus causas más frecuentes son contracciones uterinas de baja intensidad o frecuencia, distocias de posición, desproporción céfalo pelviana, distocias de partes blandas y la anestesia peridural. Como primera medida se debe intentar descartar la desproporción céfalo pelviana y posteriormente se evaluará la dinámica uterina. Si ésta es inadecuada se efectúa amniotomía y aceleración ocitócica. Si por el contrario la dinámica uterina es adecuada, puede indicarse anestesia peridural. Si se suma una detención secundaria de la dilatación o una falla del descenso, aumenta significativamente el riesgo de cesárea y fórceps.

c.- Cese secundario de la dilatación: Se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo no ocurre dilatación del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto y suele reconocer multicausalidad, entre la que puede mencionarse desproporción céfalo-pelviana, mala dinámica uterina, distocia de posición, distocias de partes blandas y la anestesia peridural En caso de dinámica uterina inadecuada se indica aceleración ocitócica. En los casos de desproporción céfalo-pelviana o con dinámica adecuada se indica una cesárea.

d.- Fase de desaceleración prolongada: Se diagnostica cuando dura más de tres horas en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto y su causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal.

e.- Falla del descenso: Suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. Es la falta de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales separados por una hora, con dinámica uterina adecuada. Por lo general se debe a una desproporción céfalo pelviana y debe indicarse una cesárea.

f.- Descenso retardado: Se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno aunque con un riesgo de fórceps significativamente aumentado..
h.- Parto precipitado: Cuando se produce debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. El diagnóstico oportuno de estas lesiones y su correcta reparación disminuirá la incidencia de secuelas futuras.

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

El canal de parto

La unión del esqueleto pélvico o canal óseo con una serie de partes adicionales, como: músculos, ligamentos, órganos blandos; dan lugar al canal blando del parto.
En las distocias que se establecen, ya sea por estrechez u obliteraciones, debería estudiarse por cual de los canales es originado. Lo que examinaremos son las distocias del canal blando del parto. El mismo está formado por:
cuello uterino.
vagina.
periné.
vulva.

Todas aquellas alteraciones anatomofuncionales que originen obstáculos a la dilatación de éstos órganos, dan lugar a una distocia del canal blando del parto.
Debemos destacar, que hay alteraciones que producen distocias de las partes blandas vecinas al canal del parto, tal es el caso de los tumores previos (miomas cervicales, quistes vaginales, etc.).

Clasificación

Podemos clasificar a las distocias de partes blandas de acuerdo al lugar donde se asienta la misma:
Distocias de cuello uterino:
Aglutinación
Obliteración
Atresia de cuello
Edema de cuello
Tumores del cuello:
Carcinoma del cuello
Pólipo endocervical
Mioma cervical

Distocias de vagina:
Malformaciones
Hipoplasia
Estrechez cicatrizal (colpocleisis)
Vaginismo
Tumores vaginales

Distocias de vulva y periné: anomalías congénitas, hipoplasia vulvar, tumores de vulva (Bartholinitis), rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos.

Distocias de tumores previos:
Uterinos.
Ováricos.
Pelvianos
Abdominales.
Distocias del cuello uterino

Aglutinación: Llamamos aglutinación del cuello, a la aparición de bridas que suponen una unión laxa, a consecuencia de procesos inflamatorios del epitelio del cuello, dando lugar a soldadura de las paredes del orificio cervical. En realidad es un obstáculo débil que en oportunidades hace fracasar el mecanismo de la dilatación del cuello en el trabajo de parto.
Obliteración: Es un proceso clínicamente idéntico al anterior, pero totalmente desfavorable a la dilatación, pues constituye un anillo fibroso y duro, lo que lleva muy frecuentemente a una distocia dinámica, sufrimiento fetal agudo y posible rotura uterina, debido al obstáculo que ocasiona la obliteración. Diagnosticado es indicación absoluta de operación cesárea.
Atresia de cuello: Cuadro sumamente raro, y es más raro aún que pueda coexistir con un embarazo, lo normal es que una mujer con atresia de cuello uterino no se embarace.
Edema de cuello: Es muy difícil que se produzca durante el embarazo, es más común durante el período del trabajo de parto. La causa de su aparición se debe la mayoría de las veces a mala técnica o al mal manejo obstétrico (tactos bruscos y múltiples, intentos de dilatación cervical digital, etc.), ocasionando el edema del labio anterior del cuello y su probable desgarro con riesgo de rotura uterina por continuidad de ese mismo desgarro. Si se actúa en forma correcta y con suavidad, en oportunidades, se logra rechazar el labio anterior sobre la presentación, lo que llevado a cabo por una mano avezada no significaría ningún tipo de riesgo
Tumores del cuello:
Carcinoma: Diagnosticado el carcinoma, sólo se piensa en la reacción fibrosa con la desaparición del tejido elástico y muscular del cuello donde este se asienta, lo que contraindicaría el parto vaginal.
Pólipo endocervical: Diagnosticado por especuloscopía. Puede infectarse o sangrar durante el embarazo, lo que obligaría a la extirpación del mismo sin que ello afecte a la gestación, técnica que podría ser llevada a cabo, aún sin sangrado o infección, para facilitar el parto.
Miomas endocervicales: Sufren un importante aumento de tamaño durante la gestación, por ser hormonodependientes, y constituirían, de acuerdo a su localización y sus características, factor de decisión de la no-realización del parto por vía vaginal.
Distocias de vagina

Malformaciones: Dentro de las malformaciones tenemos: las estenosis de la vagina, siempre que no sea completa, lo que impediría su coexistencia con el embarazo; los tabiques vaginales; la duplicación vaginal, que origina la vagina “septa”, que se debe a la fusión de los conductos de Müller. Lo más común es que estos tabiques sean longitudinales, lo que permitiría reclinarlos en el período expulsivo; los transversales, semejarían a una dilatación incompleta de cuello uterino, obstruyendo la vía, por lo que deben ser seccionados.
Hipoplasia: Son aquellas mujeres en las cuales se experimenta que la dilatación de la vagina está dentro de ciertos límites y antes que se produzcan desgarros es conveniente realizar episiotomías.
Estrechez cicatrizal: A causa de desgarros vaginales producidos en partos anteriores, que son mal suturados y que en otras oportunidades no se suturan, se producen sinequias de las paredes vaginales, a este fenómeno es al que llamamos colpocleisis, y en muchos casos la solución es únicamente la operación cesárea. También mencionamos que ante cicatrices de cirugías exitosas de vagina (prolapso), creemos conveniente el siguiente embarazo terminarlo por la vía abdominal.
Vaginismo: Es el resultado de un problema de índole psíquico de la paciente, que en oportunidades impide el exámen vaginal, lo que nos obliga a recurrir a la anestesia peridural para poder llevar adelante el parto, no sin ciertas dificultades por la patología de base.
Tumores vaginales: Los más comunes son los quistes, que por lo general no representan un factor de distocia. Las que sí son problemáticas son las condilomatosis en actividad, se presentan como masa polipoide, irregular, generalmente pediculada y áspera al tacto, con fuerte olor característico y secreción de tipo sañosa, localizada siempre ocluyendo la vía de expulsión fetal. Durante la gestación pueden ser pasibles de tratamiento, y si este es satisfactorio nosotros optamos por la vía vaginal para terminar el embarazo; de no ser así indefectiblemente la vía de resolución será la operación cesárea.

Distocias de vulva y periné

Anomalías congénitas: tabiques resultantes de la no-fusión de los conductos de Müller, coexistentes con otros tabiques de la vagina y el cuello.
Hipoplasia vulvar: que puede producir una estenosis o estrechamiento del orificio vulvar.
Tumores vulvares: el más común de ellos es el Quiste de la Glándula de Bartholino (Bartholinitis), que también pueden ser causantes de estrecheces del orificio vulvar.
Rigidez, vicios de cicatrización, retracciones y traumatismos. Son causas que dificultan la dilatación del periné, especialmente a la hora del parto; las cicatrices corresponden más comúnmente a plastias perineales efectuadas con anterioridad, las retracciones y traumatismos se deben a cicatrices y quemaduras y otros traumas que retraen la piel y partes blandas de la región vulvar, y en muchas oportunidades hacen imposible el parto vaginal.

Distocias de tumores previos

Tumores del útero: De los cuales debemos pensar en dos clases: miomas y carcinomas. Con respecto a los miomas uterinos, existen tres posibilidades fundamentalmente: a) en el fondo, que no interfiere para nada con la gestación; b) colocado en el espesor del miometrio, creando dificultades de espacio, lo que ocasiona trastornos en el crecimiento del embrión llevando habitualmente a abortos a repetición; c) mioma único o múltiple que asiente por debajo de la cavidad ovular, región ístmica o cervical, o ambas a la vez, y es el que realmente constituye el tumor previo que originaría dificultades en la evolución del parto. El carcinoma, nos da temor por las complicaciones y el peligro de infección que conlleva.
Tumores ováricos: Los tumores ováricos más frecuentes son los quistes, que si bien anatomopatológicamente pueden ser de diversos tipos, todos se comportan durante el embarazo de igual manera; se tratan de tumores pediculados y/o móviles, circunstancias ambas que permiten ubicarse durante el embarazo en el fondo de saco de Douglas, constituyendo de esta forma un tumor previo. Lo que es importante para hacer notar, es que el pedículo debe ser lo suficientemente largo para alcanzar esta ubicación; de no ser así, al no colocarse como tumor previo, puede acompañar al útero en su crecimiento hacia arriba agravando aún más el problema. Estas son indicaciones de operación cesárea con tratamiento quirúrgico del quiste y ooforectomía.
Tumores pelvianos y abdominales: La existencia de un tumor pelviano o de un tumor abdominal, siempre que justifique la intervención quirúrgica, deben ser extirpados, sin que con ello pongamos en peligro el embarazo. Por lógica hay que tener en cuenta la edad gestacional y la estirpe tumoral para llevar a cabo la intervención.

Indicaciones obstétricas en las distocias de partes blandas

Cuello uterino: imposibilidad de dilatación absoluta y relativa: operación cesárea abdominal.
Vagina: si la imposibilidad es absoluta: cesárea abdominal; si es relativa: intervención, según el caso.
Periné: imposibilidad absoluta: cesárea abdominal; imposibilidad relativa: episiotomía.
Tumores previos:
Uterinos: miomas: cesárea abdominal; carcinoma: cesárea abdominal y tratamiento oncológico.
Ováricos: descubiertos durante el embarazo: ooforectomía; descubierto en el parto: cesárea abdominal y ooforectomía, según el caso.

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Profesor Dr. Roberto Isidro Keklikian

martes, 3 de junio de 2008

Lesiones y distocias de partes blandas

lunes, 2 de junio de 2008

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