INTRODUCCIÓN
La rubéola, es una enfermedad eruptiva febril que suele ser leve en los niños y los adultos, pero puede producir consecuencias muy graves cuando una mujer contrae la infección en fases tempranas del embarazo. Entre las consecuencias de la infección durante el embarazo figuran el aborto espontáneo, la muerte fetal intrautero y malformaciones congénitas como sordera, cataratas, cardiopatía congénita y retardo mental, entre otras, que caracterizan al Síndrome de Rubéola Congénita.
EPIDEMIOLOGÍA
En 1941, Gregg describe la relación entre rubéola materna y defectos congénitos (sordera, cataratas y alteraciones cardíacas). Por lo que el Virus de la rubéola se constituyó en el Primer teratógeno reconocido.
Agente infeccioso
El virus de la rubéola fue aislado por primera vez en 1962 por el equipo de Parkman, y por Weller y Neva. Es un virus de ARN con características que lo hacen único (un solo serotipo) en la familia de los Togavirus (Togaviridae) Es un virus relativamente inestable, y es rápidamente inactivado por agentes químicos, por fluctuaciones del Ph, y por el calor y la luz ultravioleta.
El ser humano es el único huésped natural del virus de la rubéola.
Transmisión
La rubéola se presenta en forma estacional, y alcanza su mayor incidencia durante la primavera.
Durante la etapa de pre-vacunación, la enfermedad afectaba principalmente a la población infantil, con una circulación endémica del virus y brotes que ocurrían cada 5 a 9 años. Las estrategias de vacunación dirigieron inicialmente sus esfuerzos hacia éstos grupos etáreos para interrumpir la circulación del virus y reducir el riesgo de exposición en mujeres de edad fértil. Sin embargo, se elevó el porcentaje de susceptibles adolescentes y adultos jóvenes, provocando mayor riesgo de ocurrencia de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC).
El virus de la rubéola se transmite generalmente por vía respiratoria, desde una semana antes de iniciarse el exantema hasta 4 días después. La mayoría presenta el exantema 14 a 17 días después de haber estado expuesto al virus.
La infección congénita se produce durante la viremia en una mujer embarazada, colonizando inicialmente la placenta, de donde pasa a diversos órganos fetales
Se estima que del 25 a 50% de las infecciones son asintomáticas.
Inmunidad
La inmunidad pasiva: los anticuerpos maternos IgG atraviesan la placenta y protegen al recién nacido durante los primeros 9 a 12 meses de vida.
La inmunidad activa se adquiere por medio de la infección natural o por la vacunación.
Patogénesis
El virus de la rubéola penetra por la vía respiratoria, se replica en la mucosa oral y nasofaringe, seguida por la infección del tejido linfático.
El sistema linfático desempeña un papel importante en la diseminación de la infección a muchos órganos, incluida la placenta. La viremia usualmente se presenta entre el quinto y el séptimo día posterior a la exposición. La infección transplacentaria del feto ocurre durante la viremia, provocando daño celular directo y alteraciones en la mitosis celular. La edad gestacional al momento de la infección es el determinante más importante del daño fetal.
Características clínicas
La rubéola es una enfermedad viral, febril, que se caracteriza por un exantema maculopapular difuso con síntomas inespecíficos, hipertermia leve, cefalea, malestar general, dolores generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis leve.
El exantema presenta una distribución cráneo-caudal, es decir que se inicia en el cráneo —ya sea en la cara, el cuero cabelludo o el cuello—, para luego extenderse en 1 a 3 días al resto del cuerpo. Presenta su máxima intensidad al segundo día, lo que coincide generalmente con el inicio de la fiebre, en ocasiones el exantema puede ser difícil de detectar, y es más evidente después de un baño caliente. La erupción puede ser descamativa durante la convalecencia.
Una característica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatías, principalmente de ubicación retroauricular, cervical u occipital. La presencia de este signo facilita el diagnóstico diferencial frente a otras enfermedades febril-exantemáticas.
El dolor e inflamación de las articulaciones es un signo que puede estar presente y afecta usualmente los dedos, las muñecas, las rodillas y los tobillos. La artralgia dura aproximadamente de 3 a 4 días y es más común en mujeres adultas. De un 20% - 50% de los casos pueden ser asintomáticos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico clínico de la rubéola suele ser inexacto. Los signos señalados anteriormente no son exclusivos de la rubéola, por lo que los estudios de laboratorio son importantes para el diagnóstico diferencial.
Síndrome de rubéola congénita (SRC)
Patogénesis
La probabilidad de desarrollar el SRC es significativamente alta (>80%) si la infección ocurre en el primer trimestre del embarazo.
La transmisión vertical es posible entre 7 días anteriores y 4 días posteriores a la aparición del exantema. Hay riesgo de S.R.C. cuando la viremia materna ocurre luego de los 12 días de la última menstruación, hasta las 20 semanas de gestación. Luego de este período la infección es asintomática la mayoría de las veces. La transmisión es por vía transplacentaria y el riesgo y la gravedad de las secuelas se relaciona directamente con el momento de la gestación en que se produce la viremia.
Como consecuencia de la viremia materna el resultado puede ser un aborto espontáneo, un RN normal, o un RN con cuadro de S.R.C.
En relación a la edad gestacional depende la Tasa de infección congénita, que varía desde el 90% antes de las 11 semanas, hasta 0% de riesgo a partir de las 16 semanas de edad gestacional.
La incidencia de enfermedad fetal declina durante las 4 semanas siguientes.
La replicación del virus en la placenta antecede a la infección fetal. En el feto no provoca una respuesta inmunológica adecuada, por lo cual, el virus se disemina en todo el organismo a través del sistema circulatorio. La invasión en el feto ocurre antes de la aparición de los anticuerpos maternos. Cuando éstos atraviesan la placenta son insuficientes para protegerlo.
Serias afecciones oculares o cardíacas y sordera suelen derivarse de la infección temprana. Puede ocurrir sordera aun en infecciones más tardías (16 a 24 semanas de gestación). Las características de las malformaciones son el resultado teratogénico de la interferencia con la organogénesis y de la inflamación de algunos órganos, tales como el hígado o el bazo.
MALFORMACIONES SEGÚN MOMENTO DE INFECCIÓN INTRAUTERINA
5ta/ 10 semana Defectos cardíacos
6ta/ 9na semana Deformaciones dentarias
6ta semana Cataratas
9na. semana Sordera
Segundo trimestre Anomalias de sistema nervioso central
Entre las 16 a 20 semanas se han descripto alteraciones del sensorio, y a partir de las 20 semanas algunos casos de neumonitis o encefalitis.
Características clínicas del SRC
Como se mencionó anteriormente la gravedad del daño en el feto varía según la edad gestacional en que la madre contrajo la enfermedad y puede determinar el nacimiento de niños sin anomalías, o bien puede provocar el aborto espontáneo, la muerte fetal o el nacimiento de niños con anomalías simples o combinadas.
Las manifestaciones clínicas del SRC pueden ser transitorias (por ejemplo la púrpura), estructurales permanentes (por ejemplo sordera, defectos en el sistema nervioso central, cardiopatía congénita o cataratas) o pueden aparecer en forma tardía (por ejemplo la diabetes mellitus). La prematurez y el bajo peso al nacer también se asocian con la rubéola congénita
El virus produce daño inmunológico irreversible ó persistente por décadas lo cual predispone a enfermedades autoinmunes.
Diagnóstico diferencial
Varias afecciones congénitas o adquiridas que pueden aparecer después del nacimiento presentan manifestaciones clínicas similares a las descriptas en el síndrome de rubéola congénita
No se conoce la incidencia real de SRC en el mundo. Incluso en aquellos países que cuentan con sistemas de vigilancia de SRC existen importantes porcentajes de subnotificación.
La incidencia informada de SRC refleja solamente la “punta del iceberg” del problema. Sin embargo, resultados de búsqueda retrospectiva y modelos de análisis, evidencian la magnitud del problema y los elevados costos económicos y sociales asociados a esta enfermedad.
En nuestro país se estima que, con 700.000 embarazos por año, en 5 años se producirían 1500 casos de SRC.
VACUNA CONTRA LA RUBÉOLA
La vacuna utilizada desde 1979 es la cepa RA 27/3 desarrollada por Plotkin.
El virus vivo es atenuado a través de sucesivos pasajes por cultivos celulares, usando fibroblastos diploides humanos. Esta vacuna reemplazó a las otras usadas previamente, con ventajas, porque su inmunogenicidad es muy alta, mayor del 95%, (la respuesta máxima de anticuerpos se observa entre los 14 y los 21 días después de la vacunación), induce resistencia a la reinfección y presenta bajas tasas de efectos adversos.
Se ha establecido que más del 90% de las personas vacunadas han desarrollado protección contra la rubéola clínica al menos por 20 años, y probablemente por toda la vida.
La vacuna es asociada con el virus atenuado del sarampión (doble viral,) o con los del sarampión y la parotiditis (triple viral).
Prácticamente no hay contraindicaciones para la vacuna contra la rubéola.
Aunque existe evidencia de que la vacuna contra la rubéola no produce ningún daño en el feto al vacunar a una mujer embarazada, no se recomienda su administración en mujeres embarazadas.
La razón es evitar que la vacuna sea asociada con cualquier situación que ocurra durante el embarazo (Ej. Abortos o malformaciones) que, por otras causas, se detecten en el recién nacido, siendo adjudicadas erróneamente a la vacuna.
Por ésta razón no es necesario aconsejar a las mujeres que eviten el embarazo después de recibir la vacuna contra la rubéola, y en el caso que se vacunara inadvertidamente a una mujer embarazada no se debe sugerir interrumpir el embarazo.
La evidencia de la ausencia de riesgo fetal debido a la cepa vacunal RA 27/3 de la rubéola surge de la información recolectada durante más de 30 años en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Alemania, sin que se haya detectado ningún caso de SRC. La infección con el virus vacunal de la rubéola, sea que se detecte IgM(+) o se aísle el virus vacunal, se ha informado en nueve casos de la literatura mundial. Ninguno de esos niños tuvo manifestaciones clínicas compatibles con SRC.
El conocimiento sobre la seguridad de la vacuna si se administra durante el embarazo ha sido reforzado por países, que hicieron campañas de vacunación en mujeres en edad fértil y el posterior seguimiento a las embarazadas que desconocían su condición en el momento de la aplicación. La Tabla 3 muestra los casos de mujeres que se vacunaron durante las campañas realizadas en Costa Rica, Brasil, El Salvador, Ecuador y Paraguay. Del seguimiento efectuado a cerca de 25 mil mujeres, no se detectó ningún caso de SRC.
La estrategia de eliminación de la rubéola se basa en una campaña de vacunación masiva en adultos jóvenes. Su justificación es reducir el tiempo necesario para interrumpir la circulación del virus de la rubéola y evitar que la carga de morbilidad se desplace a las mujeres en edad fértil.
La vacunación de los niños contra la rubéola los protege a partir de su primer año de vida. Pero probablemente tardaría más de 25 a 30 años en controlar el SRC, pues varias cohortes de mujeres en edad fértil seguirían siendo susceptibles al virus de la rubéola.
En los análisis de costo - beneficio realizados para las distintas estrategias de
vacunación adoptadas, el costo está constituido por el gasto en vacunas, insumos para su administración (incluido el test serológico para inmunidad si éste fue realizado) y tratamiento de las complicaciones de la vacuna. Los beneficios están conformados por los gastos ahorrados en tratamiento, rehabilitación y educación de niños con SRC.
Aunque estos análisis fueron realizados en diferentes países, con diversas estructuras de atención de salud y valores económicos, la conclusión es: la política de salud más cara con relación al SRC, es no hacer nada para prevenirlo.
Laboratorio del SRC
La rubéola congénita puede ser diagnosticada por serología a través de la búsqueda de IgM o persistencia de IgG en la sangre del recién nacido, y por aislamiento viral.
El feto infectado es capaz de producir anticuerpos específicos de IgM e IgG para rubéola antes del nacimiento. Como los anticuerpos de IgM maternos no traspasan la barrera placentaria, la presencia de anticuerpos de IgM específicos para rubéola en la sangre del recién nacido es evidencia de infección congénita.
Es importante destacar que los anticuerpos maternos de IgG pueden ser transferidos pasivamente al feto a través de la placenta y que no es posible diferenciarlos de aquellos producidos por el propio feto, cuando es infectado en la vida intrauterina. No obstante, como la cantidad de anticuerpos de IgG maternos diminuye con el tiempo, pueden ir desapareciendo alrededor del 6º mes. Se espera que por cada mes que transcurre de la vida del niño, las diluciones de los títulos de anticuerpos IgG, si son de origen materno, sean dos veces más bajas. La persistencia de niveles de anticuerpos de IgG en la sangre del infante es altamente sugestiva de infección intrauterina.
Los niveles de IgM en el niño con SRC son detectables por más de un año. Se reporta que hasta en un 100% de los menores de 6 meses con SRC son IgM(+) y que un 60% continúan con títulos positivos al año de edad.
