La inducción del trabajo de parto con el objeto de interrumpir el embarazo resulta un problema frecuente en la práctica obstétrica. Implica desencadenar artificialmente el mecanismo el trabajo de parto mediante procedimientos farmacológicos y/o mecánicos, entre otros, la estimulación del pezón, amniotomía precoz y el uso de agentes farmacológicos como la ocitocina y las prostaglandinas 1-6.
El misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, fue propuesto como inductor de trabajo de parto en mortinatos durante la década pasada 7-9. Posteriormente, su utilización como uterotónico se extendió al embarazo del tercer trimestre, constituyéndose en una alternativa a los métodos tradicionales de inducción del trabajo de parto 6. Entre las ventajas potenciales del uso de misoprostol pueden mencionarse una cómoda administración, acortamiento del trabajo de parto y un bajo costo 10-17.
Indicaciones de inducción
La indicación de inducción en relación con el número de partos creció significativamente en la última década. En los Estados Unidos de América entre 1990 y 1998 se ha duplicado la tasa de inducciones.
Recordemos que las indicaciones de inducción más frecuentes son:
ü Hipertensión arterial
ü Rotura prematura de membranas
ü Corioamnionitis
ü Sospecha de compromiso fetal (ej. retardo de crecimiento, isoinmunización, etc.)
ü Patologías maternas (ej. diabetes, nefropatía)
ü Muerte fetal
ü Embarazo prolongado
Las principales contraindicaciones de la inducción al parto por vía vaginal son:
ü Tumores previos
ü Situación transversa
ü Placenta previa oclusiva total
ü Sufrimiento fetal agudo
ü Presentación de frente y cara
ü 2 cesáreas anteriores o más
ü Cirugía uterina corporal previa
EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO
Definición
El embarazo cronológicamente prolongado (ECP) es una de las indicaciones más frecuentes de inducción. Se lo define como la gestación que sobrepasa las 42 semanas de amenorrea.
Problemática de su diagnóstico y conducta obstétrica
La mayoría de los ECP son “diagnosticados” erróneamente por fallas en la determinación de la edad gestacional. En los últimos años se ha utilizado el término de “embarazo en vías de prolongación” para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea indicándose inducción al parto en los mismos cuando se suma algún otro factor de riesgo.
Debe tenerse presente que 50% de los partos se producen hasta la semana 40 y que otro 40% se desencadenará en las dos semanas siguientes. Esto implica que no más de un 10% de la población superaría la semana 42. En realidad, este último porcentaje se reduce a 3% cuando existe control prenatal precoz y confirmación exacta de la edad gestacional.
La inducción en ECP se indica visto que la mortalidad perinatal aumenta levemente a las 42 semanas, se duplica a las 43 semanas y se triplica a las 44 semanas.
Esto se debe, entre otros factores, a que la máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación y posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual.
Cuando existe una disminución de la cantidad de líquido amniótico, reducción de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal debe considerarse la interrupción del embarazo.
Riesgos fetales y maternos
El potencial daño fetal en ECP comprende:
ü Hipoxia perinatal
ü Aumento del sufrimiento fetal intraparto
ü Aspiración de meconio
ü Oligoamnios
ü Macrosomía fetal
Entre los riesgos maternos de un ECP podemos enumerar:
ü Lesiones vaginales, cervicales y perineales por la mayor incidencia de fetos macrosómicos
ü Incremento de operación cesárea, cuya incidencia resultará dos a tres veces mayor
Principales problemas intraparto
Ya hemos dicho que la máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación y posteriormente declina en forma gradual.
Al llegar a las 42 semanas, dos tercios de las placentas tienen disminuida su funcionalidad: al iniciarse el trabajo de parto no aportan oxigenación suficiente frente a la sobreexigencia que implican las contracciones y esto se traduce en hipoxia fetal.
El tercio restante funciona adecuadamente: esto implica de prolongarse el embarazo, que el feto continúe creciendo; como la pelvis materna tiene una dimensión que no variará se altera la proporción entre feto y pelvis, apareciendo macrosomía y/o desproporción feto-pélvica que se traducen en distintos tipos de distocias.
Es por ello que en el ECP queda determinado riesgo falle o no la placenta:
a) Hipoxia (por falla placentaria)
b) Macrosomía (por la continuación del crecimiento fetal)
Este riesgo se traduce en un aumento de la incidencia de cesáreas y ha determinado que hace ya algunos años (luego de un importante estudio multicéntrico realizado en Canadá) la conducta en ECP sea la inducción del parto, abandonando definitivamente las conductas expectantes que prolongaban el embarazo más allá de las 42 semanas.
Diagnóstico ecográfico de ECP
Para tomar decisiones debemos diagnosticar ECP. Es importante tener presente que nunca debe emplearse la biometría ultrasónica aisladamente para descartarlo; siempre debemos basarnos en el conjunto de datos que surgen de una clínica obstétrica realizada a conciencia.
Recordemos que el margen de error de la ecografía aumenta cuanto más tardía es la primera medición ecográfica, y que resulta útil recordar los rangos de error para tomar decisiones:
Longitud embrionaria máxima entre la 6 y la 13 semanas (margen de error + 3 a 5 días)
Diámetro biparietal (DBP) hasta la semana 20 (margen de error + 7 días).
Longitud femoral (margen de error + 2 semanas desde la semana 20 a la 30)
Longitud femoral (margen de error + 3 semanas desde semana 30 hasta final del embarazo).
Un elemento que puede resultarnos útil, tanto en ECP como en otras indicaciones de inducción al parto, son los indicadores ecográficos de madurez:
D.B.P: Cuando es superior a 92mm se considera como criterio de madurez suficiente (siempre descartando con anterioridad cualquier patología agregada: hidrocefalia, etc).
GRADO DE SENESCENCIA PLACENTARIA: El grado 3 en un embarazo de término se asocia con una relación lecitina/esfingomielina (L/E) superior o igual a 2 en casi el 100% de los casos.
PUNTOS DE OSIFICACION DE LA RODILLA
a) Femoral inferior: 33 semanas; si es superior a 5mm se correlaciona con 95% de L/E superior a 2.
b) Tibial superior: Aparece a las 37 semanas. Si es superior a 3-4mm es criterio de madurez fetal.
Conducta obstétrica en ECP
Desde 41 semanas nos encontramos en un embarazo en vías de prolongación. Resulta imprescindible indicar:
ü Monitoreo fetal
ü Ultrasonografía para evaluar la cantidad de L.A. (se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centímetros, medidos con el transductor en sentido vertical).
Se deben evaluar las condiciones cervicales estandarizadas por el índice de Bishop (que se cita más adelante) y si es posible realizar una amnioscopía.
Se debe indicar internación de la paciente a las 41,3 semanas. No existe evidencia que la maduración cervical con estrógenos sea eficiente, por lo que deben preferirse las prostaglandinas o aún dosis pequeñas de ocitocina para tal fin.
ü Las pacientes con cuello favorable (Bishop > 6): responderán generalmente a la inducción, pudiédose utilizar ocitocina o prostaglandinas dependiendo del operador.
ü Las pacientes con cuello desfavorable (Bishop < 6) requieren considerar la maduración cervical con prostaglandinas (dinoprostona o misoprostol).
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